viernes, 9 de marzo de 2012




SEMIOLOGIA BASICA



INTRODUCCION:

La Semiología, es la ciencia que se ocupa de la búsqueda y reconocimiento de los Signos y Síntomas, para llegar a un Diagnóstico.

La Semiología es la lógica de la medicina, es donde debemos aprender a pensar el ¿ por qué el hombre se enferma, que contexto social  condiciona su problema, como se relaciona entre si  esa persona.

Tanto el conocimiento de las maniobras semiológicas  como el de los signos y síntomas es imprescindible para la actividad médica.

OBJETIVOS:Al realizar el estudio de esta materia el alumno se encontrara en condiciones de:

·         Interpretar la semiología como lógica de la medicina

·         Conocer estrategias utilizada para el diagnóstico clínico

·         Confeccionar una Historia Clínica completa

·         Interpretar los signos y síntomas de una enfermedad

·         Reconocer los principales síndromes y patologías

·         Identificar las condicionantes sociales, culturales y ambientales en el proceso salud enfermedad

·         Realizar un examen físico completo en forma eficiente y sistemática

·         Aplicar técnicas semiológicas en cada aparato o sistema

·         Aplicar conocimiento clínico

·         Pedir exámenes complementarios

·         Reconocer el valor de la Historia Clínica como un documento médico legal

·         Desarrollar habilidades de comunicación verbal y no verbal, para facilitar la interacción médico paciente

·         Cuidar la integridad física del paciente, respetando su intimidad









DEFINICIONES EN SEMIOLOGIA:

Semiología: Es la rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones de enfermedad y sus consecuencias, se divide en dos partes importantes que son: La Semiotecnia que es la técnica de la búsqueda del signo y la Clínica Propedéutica que es la enseñanza preparatoria destinada a revisar e interpretar los signos y los síntomas para llegar a un diagnóstico.

Síntoma:

Es la manifestación Subjetiva de la enfermedad que es percibida exclusivamente por el paciente y que el médico puede descubrir solo por el interrogatorio o anamnesis ( Dolor, Palpitaciones, disnea…)

Signo:

Es una manifestación objetiva de enfermedad, descubierta por el médico mediante el examen Físico (Soplo, Estertores, Esplenomegalia….) o con la ayuda de métodos complementarios de diagnóstico.

Síndrome:

Es el conjunto de signos y síntomas relacionados entre si, es decir que tienen una fisiopatología común y que obedecen a diferentes etiologías ( Síndrome Meníngeo, Síndrome Cerebelos, Síndrome Nefrótico). Cuando un conjunto de síntomas y signos obedecen a una sola causa, se constituye una Enfermedad.

Patognomónico:

 Se denomina así a un síntoma o signo distintivo o constructivo de una enfermedad y que por lo tanto basta por si sola para establecer un diagnóstico. Demuestra de manera absoluta una enfermedad.

Diagnóstico:

Consiste en la identificación de una enfermedad para deducir su pronóstico y medicación terapéutica.

Iatrogenia:

Es aquel daño que produce el propio médico y que puede ser:

·         Iatrogenia Psicológica: Daño de la integridad psíquica del individuo y sus principios éticos morales que pueden producir el empeoramiento del padecimiento o enfermedad.

·         Iatrogenia No Psicológica: Daño de la integridad física del paciente.



Relación Médico Paciente:

Se desarrolla como un acto en el espacio y en el tiempo, es un dialogo entre dos únicos personajes, comienza por una confianza, por una confidencia, por una confesión, prosigue con un examen y finaliza en la prescripción de un tratamiento.

El médico no debe tomar al paciente como un objeto de estudio o de investigación, el profesional debe adoptar ante él una postura fraternal, de interés y desapasionada.

La asistencia del paciente a la consulta solo teniendo parientes dependerá de varios factores.

·         Índole de la dolencia o padecimiento

·         Costumbre de cada país

·         Fortaleza de los lazos familiares

Ética Médica:

Es la ciencia sobre la moral su origen y desarrollo y normas de conducta  de deberes hacia la sociedad, el  estado o una profesión.

La ética médica es una manifestación de la ética general, es el conjunto de principios y normas que deben regir la conducta de los trabajadores de la salud, desarrolladas en determinadas actividades profesionales especificas encaminadas a lograr la preservación y mejoramiento de la salud de personas sanas o el tratamiento adecuado y recuperación de las personas enfermas dentro del marco fraternal, humano y científico. Es un deber una obligación.

Ética Médica en la Práctica Médica:

Por medio del lenguaje se pueden violar principios éticos que hay que tener en cuenta en las entrevistas, porque afectan la comunicación. Uno de estos principios es el trato a las personas, la educación, brindando privacidad sin interposiciones durante la entrevista y el examen físico, respetando el pudor en el caso de las mujeres, explicar a los pacientes todo el procedimiento a realizar, tranquilizar al paciente, para logar mejorar la cooperación , la comunicación, brindando confianza, seguridad. Es mejor si durante todo el procedimiento este un familiar.

Historia Clínica:

El expediente clínico es un documento donde se recogen en orden cronológico todos los datos de una misma persona o paciente, relacionados con el estado de salud o enfermedad.

La Historia Clínica sea cual fuera la situación clínica y el lugar donde se realiza consta de dos componentes principales.

·         Interrogatorio o Anamnesis

·         Inspección

Interrogatorio: Es el primer acto médico que conduce al diagnóstico, se basa en el contacto interpersonal, protagónico por el enfermo que sufre y el médico en quien es aquel en que confía y al que acude para que cure o alivie sus dolencias.

La frase “Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico” (Komer), (Sterch) “Para el diagnóstico una hora de cuidadoso interrogatorio, vale más que diez horas  de exploración”, (Padilla) cuando dice ”La anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnóstico”.

Es la parte  del examen clínico a la que nunca se debe escatimar tiempo y lña que exige mayor ciencia y experiencia del médico.

Hay directrices que condicionan el interrogatorio:

·         Dejar que el paciente exponga libremente sus molestias

·         Intervención del médico ante un paciente poco explicito, donde el médico realiza un interrogatorio dirigido para aclarar y completar lo expuesto por el paciente.

·         Escuchar con atención y sin prisa.

·         El médico debe estar frente al paciente, escuchando su relato.

·          Hacer preguntas en orden lógico.

·         Decir al paciente la verdad o se le dice una verdad a medias.

·         El médico debe reflejar sensación de seguridad.

·         El interrogatorio debe continuar durante el Examen físico.

Inspección: 

Es la aplicación de todos los métodos necesarios para la realización de un examen físico adecuado, realizando una correlación con todos los datos positivos obtenidos del interrogatorio, en contacto directo con el enfermo o paciente.

Finalidad e Importancia Médico Legal de la Historia Clínica:

Puede definirse desde varios puntos de vista, gramatical, aspecto jurídico, concepto médico asistencial o desde el área medicina legal, definiéndose como el documento médico legal donde queda registrada toda la relación del personal de salud con el paciente, es decir todas las actividades realizadas con él y todos los datos referentes a sus salud que se elaboran con la finalidad de facilitar sus asistencia desde su inicio hasta su resolución. La finalidad es recoger datos del estado de  salud del paciente, el motivo del médico de realizar la historia clínica es el requerimiento de una prestación de servicios de salud por parte del paciente. Sin la Historia Clínica el médico no podrá tener una versión completa y global del estado de salud del paciente..

·         A nivel de la docencia e investigación a partir de la historia clínica se pueden realizar estudios de investigación sobre determinadas patologías.

·         En la evaluación de la calidad la historia clínica, refleja la relación médico paciente

·         DE forma administrativa la historia clínica sirve para el estudio de la gestión

·         Desde el punto de vista médico legal.

·         Elemento de valor jurídico en caso de responsabilidad médico profesional

El incumplimiento alno realizar la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones:

·         Mala praxis clínica asistencial por incumplimiento de la normativa legal.

·         Defecto de gestión en los servicios clínicos.

·         Riesgos de responsabilidad, al paciente, institución y a la parte administrativa

·         Riesgo médico legal.

Características de la Historia Clínica:

·         Confidencialidad.

·         Seguridad.

·         Disponibilidad.

·         Única.

Requisitos de la Historia Clínica:

·         Veracidad

·         Exacta

·         Rigor técnico de Registro

·         Completa

·         Identificación del Profesional

Existen dos clases de Historia Clínica:

            1.- La Historia Clínica Clásica

            2.- La Historia Clínica Orientada por Problemas

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA:

1.- ANAMNESIS:

            1.1.- Datos Personales

            1.2.- Motivo de Consulta o Internación

            1.3.-  Historia de la Enfermedad Actual

            1.4.- Antecedentes Personales Patológicos

                        1.4.1.- Antecedentes  de Hospitalizaciones Previas

                        1.4.2.- Antecedentes de Operaciones

                        1.4.3.- Antecedentes de Alergias

                        1.4.4.- Antecedente de Inmunizaciones

            1.5.- Antecedentes Personales No Patológicos

                        1.5.1.-  Residencia

                        1.5.2.-  Ocupación

                        1.5.3.-  Dieta

                        1.5.4.- Vivienda

                        1.5.5.-  Sueño

                        1.5.6.- Hábitos

                                   1.5.6.1.-  Consumo de bebidas alcohólicas

                                   1.5.6.2.-  Consumo de Tabaco

                                   1.5.6.3.- Consumo de Drogas

                        1.5.7.- Antecedentes Gineco- Obstétricos

                                   1.5.7.1.-  Menarca

                                   1.5.7.2.-  Ritmo

                                   1.5.7.3.- Fecha de la Última Mestruación (FUM)

                                   1.5.7.4.-  Número de Embarazos

                                   1.5.7.5.-  Número de Partos

                                   1.5.7.6.-  Número Cesarias

                                   1.5.7.7.-  Número de Abortos

            1.6.- Antecedentes Familiares

2.- Examen Físico

            2.1.- Examen Físico General

                        2.1.1.- Signos Vitales

                        2.1.2.-  Apariencia General

            2.2.- Examen Físico Segmentario

                        2.2.1.- Examen de Cabeza y Cuello

                        2.2.2.- Examen del Sistema Respiratorio

                        2.2.3.- Examen del Sistema cardiovascular

                        2.2.4.-  Examen del Sistema gastrointestinal

                        2.2.5.- Examen del Sistema Genito Urinario

                        2.2.6.- Examen del Sistema Hematopoyético

                        2.2.7.- Examen del Sistema Nervioso

                        2.2.8.- Examen del Sistema Locomotor

                        2.2.9.- Examen del Sistema Endocrino

3.-  Exámenes Complementarios

            3.1.-  Laboratorio

            3.2.-  Radiología

            3.3.-  Ecografía

            3.4.-  Electrocardiograma

            3.5.-  Tomografía

            3.6.- Otros Exámenes Complementarios

4.-  Diagnósticos

            4.1.- Diagnósticos Presuntivos

            4.2.- Diagnósticos Diferenciales

5.-  Plan Terapéutico



EXAMEN FÍSICO GENERAL




A.    Posición.

Se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Cuando está acostada se habla de decúbito.

Si la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales.

Los decúbitos normales de una persona que puede moverse son:

  • Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda.
  • Decúbito lateral activo, si está sobre un costado.
  • Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de alguna patología:

  • Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rígido, inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.
  • Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en semiflexión y pronación; la pierna, a su vez, permanece en extensión.
  • Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.
  • Posición genupectoral: Algunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas y se inclinan hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho, semejando una plegaria mahometana. Un equivalente a esta postura es la posición de Bleechmann, en la que el paciente está sentado en la cama, con las piernas flectadas, e inclina su tronco hacia adelante, para apoyarse en una almohada sobre los muslos.
  • Posición de Fowler: es cuando el paciente se encuentra acostado, y su cama se ha levantado con unos tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabeza queda más alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.
  • Posición ginecológica: es cuando una paciente es colocada en un decúbito dorsal, con sus piernas en flexión y sus muslos en flexión y abducción. Facilita el examen ginecológico.
  • Posición de Trendelenburg: es cuando el paciente se encuentra acostado, y el lado correspondiente a las patas de su cama se ha levantado con unos tacos de modo que los pies quedan más altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.

B.    Marcha o deambulación.

Es la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los movimientos en los que se nota coordinación y armonía, y la persona se desplaza a voluntad, habitualmente siguiendo una línea sin mayores desviaciones. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. A continuación se presentan algunos ejemplos:

  • Marcha atáxica o tabética: se caracterizada por ser inestable, con base de sustentación amplia, con una coordinación alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Se ve en pacientes con síndrome cerebeloso y tabes dorsal.
  • Marcha cerebelosa: es un deambular vacilante, con una base de sustentación amplia, como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se puede ver en pacientes con síndrome cerebeloso.
  • Marcha de pacientes con polineuritis (marcha equina o "steppage"). Debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie por parálisis de los músculos peroneos, la persona debe levantar más la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego éste se apoya primero en la punta y luego la planta. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage).
  • Marcha espástica (en tijeras): las piernas están juntas y rígidas por espasticidad; para avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos.
  • Marcha del hemipléjico: se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad inferior del lado pléjico haciendo un semicírculo arrastrando el borde externo y la punta del pie; su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, por delante del tronco, están en semiflexión y pronación.


Marcha del paciente con polineuritis periférica (marcha equina o "steppage")

C.    Facies y expresión de fisonomía.

Se refiere al aspecto o expresión de la cara.

A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar por la forma como el paciente se expresa y por su semblante, si está sereno, angustiado o depresivo.

La facies de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad.

  • Facies acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, macroglosia, protrusión del hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos. Se encuentra en tumores hipofisarios productores de hormona de crecimiento.
  • Facies cushingoide: la cara se ve más redonda ("cara de luna llena"), la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.
  • Facies hipertiroídea: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por una ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmos (protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroidea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. Este es el signo de Graefe.
  • Facies hipotiroidea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazón"), aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea.
  • Facies hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.
  • Facies mongólica (del síndrome de Down). Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.
  • Facies parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia), pestañean poco, y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales.
  • Facies febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas y ojos brillantes.
  • Facies mitral: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica.

D.   Conciencia y estado psíquico: Examen mental.

Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, el médico va recogiendo información sobre estos distintos parámetros: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que hace. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, la educación de la persona, el temperamento.

Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy básica, no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió.

Nivel de conciencia.

Es el grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente.

  • Orientación en el tiempo: Se pregunta: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana?...etcétera.
  • Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...
  • Reconocimiento de personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?

También se puede recurrir a otros estímulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la región infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la región retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estímulos de distinta intensidad, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estímulo y no infligir un daño.

Así tendremos:

Niveles de conciencia (despertar):

  • Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
  • Obnubilación. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.
  • Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llegar a la lucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.
  • Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos.

Lenguaje.

Es el sistema mediante el cual los seres humanos nos comunicamos. En la evaluación del lenguaje se aprecia si es capaz de entender las preguntas que se le formulan, de responderlas atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran. La extensión de esta evaluación dependerá de trastorno que exista.

1.    Evaluación del lenguaje:

Capacidad de comprender preguntas u órdenes simples y de responder. Podría ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es capaz de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podría tratarse de una afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar.

2.    Capacidad de nombrar objetos:

Por ejemplo, al mostrarle un lápiz o un reloj.

3.    Capacidad de leer un párrafo.

4.    Capacidad de escribir una frase:

Si el paciente es capaz de escribir una frase, no tiene afasia.

Memoria.

Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o más antiguos (hechos remotos). También se evalúa la capacidad para retener nueva información.

  • Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
  • Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese día (p.ej.: en qué vehículo fue a la consulta, a qué hora tenía su entrevista, con quién ha estado en el día). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulación (inventan hechos para compensar defectos de la memoria).
  • Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos (p.ej.: auto, lápiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.

Funciones cognitivas superiores.

  • Pensamiento abstracto. Se pregunta sobre parecidos (p.ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?), diferencias (p.ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?) o sobre el sentido de un proverbio (p.ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!). Esta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas.
  • Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar operaciones matemáticas simples (p.ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad).

Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por ejemplo, deletrear NOMBRE al revés.

  • Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel, tal como un círculo, un cubo, una casa de líneas muy simples, un árbol, etc.

Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatías metabólicas (p.ej.: en cirróticos con encefalopatía hepática). En la medida que los enfermos van mejorando, estas capacidades también mejoran, pudiendo llegar a normalizarse.

Estructuración del pensamiento y percepciones.

La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las psicosis.

  • Confusión. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.
  • Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones (interpretación errónea de estímulos externos reales) y alucinaciones (percepción de estímulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su error.
  • Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

Estado anímico y personalidad.

A lo largo de la entrevista, de la conversación con el paciente, de la observación de sus gestos, del análisis de sus respuestas, se podrá obtener información sobre sus rasgos de personalidad y su estado anímico. Indudablemente, la evaluación de estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. En un nivel más básico, interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteración del ánimo (p.ej.: depresivo, ansioso o eufórico). También se puede evaluar la emotividad, sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias.

E.    Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.

Se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones:

  • Constitución mesomorfa o atlética: cuando se presenta un desarrollo armónico, proporcionado. Es una persona de estatura media y complexión vigorosa.
  • Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: cuando predomina un crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.
  • Constitución endomorfa o pícnica: cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se observa el desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (queilitis, glositis, cambios pelagroídeos en los antebrazos, etc.).

También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla. Otras mediciones pueden estar dirigidas a medir varios pliegues subcutáneos para estimar la cantidad de grasa corporal.

De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener:

Indice de Masa Corporal = Peso [kilos] / (Talla)2 [metros2]

·         Según el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos:

IMC
Estado
20 - 25 Normal
25 - 28 Sobrepeso
Sobre 28 Obeso
Sobre 40 Obeso mórbido
Bajo 20 Delgado

F.    Piel y anexos.

La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:

  • Color.
  • Humedad y untuosidad.
  • Turgor y elasticidad.
  • Temperatura.
  • Lesiones (primarias y secundarias).
  • Anexos de la piel: pelos y uñas.

Color. La coloración de la piel depende de varias características.

Cantidad de pigmento melánico (melanina). Esto depende de la raza, la herencia y la exposición al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales.

Riqueza de capilares sanguíneos, perfusión tisular, cantidad de hemoglobina, oxigenación y grosor de la piel. Según esto se puede observar un tono rosado, rubicundo, pálido, cianótico. Esto se notará mejor en personas de raza blanca (caucásicos). Una buena perfusión tisular junto a niveles adecuados de glóbulos rojos oxigenados, produce una coloración rosada; en anemia, se aprecia palidez (especialmente en mucosas, lengua, conjuntiva palpebral, palma de manos, lechos subungueales); en poliglobulias (gran cantidad de glóbulos rojos) existe un aspecto rubicundo; una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de niveles de hemoglobina reducida, se asocia a cianosis (lechos ungueales, orejas, labios, lengua, mucosas en general); estados de shock (colapso circulatorio), con vasoconstricción cutánea, se asocian a palidez y frialdad (que se palpa mejor en manos, pies, orejas, punta de la nariz).

La presencia de otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza. El aumento de bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce en ictericia; el aumento de carotenos, tal como ocurre en bebés con alta ingesta de zanahorias, da lugar a una coloración amarillenta.

Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloración de la piel. En hemocromatosis (depósitos aumentados de fierro), insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison), cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, la piel se oscurece.

Como resultado de fenómenos físicos, como ocurre en zonas del cuerpo que se hiperpigmentan por efecto de roces (p.ej.: en el cuello) o por traumatismos repetidos. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren en las zonas más expuestas al calor una pigmentación reticulada.

Cambios localizados de coloración. En el embarazo, y, a veces, por estrógenos, puede aparecer una mayor coloración en la cara, especialmente en las mejillas, que se conoce como cloasma gravídico; pacientes con lupus eritematoso también pueden presentar eritema en las mejillas (por la distribución que adopta, se conoce como "mariposa lúpica").

Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melánico, tal como ocurre en el albinismo, que es una condición generalizada, de base genética; el vitiligo, que es una alteración localizada por desplazamiento del pigmento; o zonas de descoloración, como ocurre en las cicatrices.

Humedad y untuosidad.

Humedad. Depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.

Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas.

Turgor.

Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (p.ej.: en el antebrazo, en el área bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona. Disminuye en personas deshidratadas.


Turgor (pliegue en el antebrazo)

Elasticidad.

Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al separar los dedos. Depende de la cantidad de tejido elástico. En los ancianos, disminuye.

Temperatura.

Puede estar normal, aumentada o disminuida. Está aumentada en condiciones que afectan a todo el organismo (p.ej.: fiebre) o ser un signo localizado en una zona determinada (p.ej.: celulitis). Está difusamente disminuida en casos de hipotermia generalizada, reacción al frío ambiental (vasoconstricción) o por mala perfusión (p.ej.: isquemia de una extremidad).

Lesiones cutáneas.

Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse el aspecto.

Cómo han evolucionado desde su aparición. Su ubicación en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: (a) únicas o múltiples; (b) simétricas o asimétricas; (c) localizadas o generalizadas; (c) de distribución centrípeta (tronco y abdomen) o centrífuga (de extremidades); (d) ubicación preferente (p.ej.: zonas expuestas al sol); (e) su distribución en el cuerpo (p.ej: siguiendo un dermátomo en el herpes zóster). Si las lesiones tienden a confluir. Los síntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor, prurito, sensación de quemazón). Las circunstancias en las que aparecen (p.ej.: con relación a un determinada enfermedad o por uso de medicamentos). En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, sus condiciones sociales, contacto con personas que tengan lesiones similares, contacto con animales, actividad laboral, etc. Las lesiones cutáneas pueden ser elementales, si es la primera manifestación (p.ej.: pápulas, vesículas), o secundarias, si son consecuencia de otra lesión que apareció primero (p.ej.: costras, cicatrices).

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Al aplicar presión, la lesión tiende a blanquearse.

                                         

Eritema por exposición solar.

Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración o de la consistencia. El color dependerá del mecanismo que la produce (p.ej.: blanquecina, amarilla, café-negruzca, azul). Puede originarse por depósito de pigmentos (p.ej.: hemoglobina, melanina), vasodilatación, déficit de melanina (p.ej.: vitiligo).


Mácula en la cara

 Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, de forma variable (redonda, poligonal, oval, umbilicada). Su superficie puede ser suave, erosionada o papilomatosa.


Pápula  

Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Su superficie puede ser suave, ulcerada o escamosa. Es equivalente a una pápula, pero mayor de 1 cm


Nódulo

Tumor. Es una lesión circunscrita que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o maligna.

                                

    Tumor en la nariz                  Tumor ulcerado                 Tumor pigmentado

Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. En las mucosas, las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones.


Vesículas. 



Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más de 1 cm, con una cubierta tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico.



 



Ampollas o bulas    

Pústula. Es una vesícula con material purulento.  



             

Pústula 



Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesión fundamental o el resultado de la confluencia de pápulas.



 

Placa 



Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo; laminilla formada por células epidérmicas adheridas, que se desprenden de la piel.





 



Escamas (Psoriasis)



Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz.





 



Erosión 



Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ulceración afecta una mucosa, se llama afta.







 

Ulceración (úlcera varicosa)

Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos).



                                                

Costra

Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Puede ser atrófica o hipertrófica (queloide es una cicatriz hipertrófica).




Cicatriz de una quemadura  

Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, evanescente, habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Se ven en las urticarias.



 

Roncha (urticaria)



Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado.





 



Liquenificación (cuello)

Telangiectasia. Es una dilatación permanente de capilares superficiales.

Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler.

Equimosis. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre.

Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (p.ej.: debido a un golpe con látigo).

Efélide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento melánico.

Distribución de las lesiones



Luego del diagnóstico del tipo de lesión es importante observar cómo se  agrupan o disponen entre sí dando diferentes patrones  los cuales también son de orientación diagnóstica; así tenemos:



Patrón Lineal. Cuando las lesiones siguen trayectos  de vasos, nervios ó  líneas de desarrollo embrionario  (líneas de Blaschko). Este tipo de patrón lineal es más frecuente ante dermatosis de origen externo, como en el   fenómeno de Köebner.



Circular. Cuando las lesiones se unen dando aspecto de anillos, pueden tener también aspecto concéntrico, en tiro al blanco ó ser policíclicos.



Herpetiforme. En este tipo de patrón las lesiones se agrupan en racimos de uvas adoptando el aspecto del herpes simple.



Zosteriforme. La agrupación de las lesiones semeja al herpes zoster



Reticular. Cuando las lesiones semejan una red.





Pruebas diagnosticas complementarias



Sirven para confirmar una sospecha diagnóstica. Tenemos las siguientes:



Diascopia o Vitropresion. Se utiliza un vidrio o plástico transparente, con el cual presionamos la lesión, esto permite un vaciado de la sangre, siendo de utilidad para identificar lesiones granulomatosas o con componente vascular.



Luz de Wood. Mediante el uso de una lámpara de luz UV de 360 nm. y en condiciones de oscuridad, se va  a observar la producción o no de fluorescencia de ciertas dermatosis.



Pruebas Epicutaneas. También llamadas del parche sirven para el diagnóstico de las dermatitis de contacto.



Estudio Micológico. Puede ser el “directo” o llamado también KOH el cual consiste en la obtención de escamas a partir de una lesión presumiblemente micótica, se procesa con hidróxido de potasio y luego se observa al microscopio en busca de hifas ó esporas de los hongos.



El cultivo se efectúa en medio de Sabouraud o Loweinstein-Jenssen.



Estudio Bacteriológico. Mediante frotis y tinción de Gram o Giemsa principalmente.



Intradermorreacciones. Como el PPD, candidina, reacción de Montenegro y Mitsuda. Una respuesta positiva no es diagnóstica excepto en esporotricosis; pero una respuesta negativa tampoco invalida el diagnóstico.



Liquenificación. Aumento del espesor de la epidermis con acentuación de los pliegues, se origina por el rascado continuo  y prolongado.



Poiquilodermia. Se denomina así a una combinación de atrofia, hiper e hipopigmentación junto a la presencia de Telangiectasia que adoptan un patrón de red.



Surco o túnel. Cavidad lineal recta o tortuosa; es característica de la sarna y de la larva migrans.



Fistula. Trayecto de comunicación entre una cavidad y otra o con el medio externo.



ESTUDIO BACTERIOLOGICO. Mediante frotis y tinción de Gram o Giemsa principalmente.



Intradermorreacciones. Como el PPD, candidina, reacción de Montenegro y Mitsuda. Una respuesta positiva no es diagnóstica excepto en esporotricosis; pero una respuesta negativa tampoco invalida el diagnóstico complementaria a esta última. Se indica en enfermedades ampollares, vesiculosas de origen viral y en cáncer de piel.



Inmunoflorescencia. Se la utiliza en enfermedades del colágeno, enfermedades ampollosas y vasculitis. La forma directa determina la presencia de antígenos, inmunoglobulinas, complemento y/o fibrina y la indirecta,  los anticuerpos circulantes.



Técnica de Muller. O de la gota de aceite, detecta la presencia de ácaros, se aplica una gota de aceite mineral en la lesión sospechosa,  luego se raspa con un bisturí y  se observa al microscopio.



Biopsia. Consiste en la toma de una muestra de la lesión dermatológica, mediante afeitado, exéresis quirúrgica  o la más utilizada el punch, esta última no debe utilizarse ante lesiones muy profundas (tejido celular subcutáneo). Luego de la toma de la muestra esta es procesada para su posterior estudio histológico.



Citodiagnóstico de Tzanck.- Útil ante  imposibilidad de biopsia o como  complementaria a esta última. Se indica en enfermedades ampollares, vesiculosas de origen viral y en cáncer de piel.



G.   Sistema linfático.

Se examina los territorios en dónde se pueden encontrar ganglios linfáticos. Estos son fundamentalmente, de arriba hacia abajo, las regiones occipital, mastoideas, preauriculares, submandibulares, cervicales anterior, lateral o posterior, huecos supraclaviculares, regiones epitrocleares (lado interno de los codos, sobre el cóndilo interno), axilas, regiones inguinales.

Normalmente, se palpan ganglios linfáticos, o se palpan pequeños (p.ej. en regiones inguinales, se pueden encontrar ganglios de unos 5 o 6 mm de diámetro mayor). Al hacer mención de un ganglio de mayor tamaño o que se palpa alterado, se usa el término adenopatía. En el examen físico se debe dejar constancia de los siguientes aspectos:

  • Ubicación. (p.ej.: occipital, cervical, etc.).
  • Tamaño. de los ganglios y una aproximación de su número.
  • Consistencia. Se refiere a la dureza que el examinador siente al palpar. Puede encontrarse que el ganglio es de consistencia elástica (que es lo normal), que es muy duro (p.ej.: en metástasis de algunos cánceres); que es muy blando, como si tuviera un contenido líquido (p.ej.: si hay un proceso inflamatorio con formación de pus).
  • Sensibles a la palpación.
  • Si se palpan con límites precisos o tienden a confluir (p.ej.: en algunos linfomas de Hodgkin).
  • Si se pueden movilizar con los dedos, o están adheridas a planos profundos.
  • Si se acompañan de un proceso inflamatorio que compromete la piel (dando un aspecto de celulitis), y si existe un trayecto fistuloso.
  • Si existe alguna lesión desde la cual puede haber surgido el compromiso del ganglio (p.ej.: compromiso de ganglios axilares ipsilaterales en un cáncer de mama).

H.    Pulso arterial.

Solo se tomara en cuenta aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se verá más adelante, en el examen del cuello.

El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar periférica.

El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el descenso más suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular.

El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados son los siguientes:

  • Pulso carotideo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre.
  • Pulso axilar, en los huecos axilares.
  • Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia medial.

       

         Pulso normal                                  Pulso braquial o humeral

      

           Pulso radial                                        Pulso femoral



        

       Pulso poplíteo en decúbito dorsal                  Pulso poplíteo en decúbito prono

Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del ortejo mayor, pero en algunos casos es necesario abarcar un área un poco más lateral.




Pulso pedio


Pulso tibial posterior

Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma nítida.

Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos:

  • Forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dicroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente).
  • Amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar normal, aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica), o disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica). También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rápida (p.ej., en el pulso céler) o lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento).
  • Frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia.

                 

        Taquicardia                                                   Bradicardia

  • La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración.

Tipos de pulsos arteriales:

  • Pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rápido. Se encuentra principalmente en la insuficiencia aórtica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la muñeca, y levantándolo sobre el nivel del corazón. El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza.

   

Pulso Céler (o Celler)

  • Pulso amplio o Magnus: ocurre en estados hiperdinámicos, como embarazo, anemias, estados febriles, fístulas arteriovenosas. Es de mayor amplitud.
  • Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y habitualmente el segundo latido es un extrasístole que se acopla a un latido normal; se encuentra en intoxicaciones por digital.


Pulso bigeminado

  • Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más frecuente.


Arritmia completa (fibrilación auricular)

  • Pulso irregular debido a la presencia de extrasístoles, que son latidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardíaco y pueden generar un gran variedad de arritmias con distinto pronóstico según su naturaleza.
  • Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiración; es más frecuente de encontrar en personas jóvenes.


Arritmia respiratoria

  • Pulso filiforme: es un pulso rápido, débil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).




Pulso filiforme

  • Pulso paradójico: es la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la inspiración y que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro del tórax, el corazón expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto se acentúa, tal como ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco, enfisema importante, o embolias pulmonares que comprometen el lecho vascular. Este fenómeno se puede documentar mejor al tomar la presión arterial con un esfigmomanómetro. El signo se considera positivo si durante la inspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de 10 mmHg o sobre un 10% del valor basal.


Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la vena yugular, si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiración por la presión negativa intratorácica, en un taponamiento cardíaco, paradojalmente se produce una ingurgitación de la vena.




Pulso paradójico

  • Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis aórticas importantes; el pulso es pequeño (parvus) y el ascenso es lento (tardus).


Pulso parvus y tardus

  • Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardíaca avanzada.


Pulso alternante

  • Pulso dicroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifoidea.


Pulso dicroto



Representación gráfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo. La escala usada es la siguiente:

No se palpan 0

Se palpan disminuidos +

Se palpan normales ++

Se palpan aumentados +++

Se palpan muy aumentados ++++

Representación de los pulsos





P.Carotídeo
P.Braquial
P.Radial
P.Femoral
P.Poplíteo
P.Tibial P.
P.Pedio
Derecha
++
++
++
++
++
++
++
Izquierda
++
++
++
++
+
-
-



Auscultación de los pulsos:

Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la región del cuello, donde se proyectan las arterias carótidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la válvula aórtica del corazón. En la región del ángulo de la mandíbula, donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria.

También la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la línea media), ilíacas (en las fosas ilíaca), femorales (por debajo de los ligamentos inguinal. 

I.     Respiración.
En esta parte del examen físico interesa fijarse cómo la persona respira. La frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. En adultos, se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea, si es menor de 12 respiraciones por minuto. Los recién nacidos tienen frecuencias respiratorias más elevadas que los adultos.


Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que la persona no se dé cuenta. Para esto se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración.

Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración: espiración = 5:6).

En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma y los músculos intercostales. Al bajar el diafragma, el contenido del abdomen se comprime y éste se vuelve más prominente. Si el paciente está acostado y se coloca una mano sobre la región alta del abdomen, se siente que con cada inspiración la mano se empujada hacia arriba. Esto cambia cuando el diafragma no está funcionando como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. En este caso, el tórax se expande por acción de la musculatura intercostal y otros músculos accesorios, se genera una presión negativa dentro del tórax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen, en vez de observarse una prominencia, ocurre una depresión. Esto se ha llamado respiración paradójica.

El predominio costal de la respiración, que depende más de la musculatura intercostal, o el predominio abdominal, que depende más del diafragma, puede variar. En pacientes con ascitis o en mujeres embarazadas, predomina una respiración de tipo costal. En cambio, la presencia de dolor costal, determina un patrón de tipo abdominal.

Las personas que tienen una obstrucción bronquial difusa (p.ej.: crisis asmática o limitación crónica del flujo aéreo) presentan una espiración prolongada que se efectúa con un esfuerzo muscular para expeler el aire; a pesar de este esfuerzo activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el tórax se observa hiperinsuflado.

Cuando existe una obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea) la inspiración se efectúa con dificultad. Esto da origen a una retracción de los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiración (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor).

Además de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua, si sus dedos presentan hipocratismo (dedos en palillo de tambor), si se presenta aleteo nasal (p.ej.: en niños con insuficiencia respiratoria), si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (p.ej.: en enfisematosos).

Según las características de la respiración, se distinguen las siguientes formas:

  • Hiperpnea o hiperventilación: se caracteriza porque la amplitud y frecuencia están aumentadas. La polipnea es una respiración rápida y superficial. Estas formas de respiración se pueden ver en estados febriles, sepsis, embolias pulmonares, etc.


  • En las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud, que se conoce como respiración de Kussmaul.


  • Respiración periódica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente (fase en "crescendo") y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en "decrescendo"); esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.


  • Respiración de Biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que es interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

J.     Temperatura.

El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. A nivel de las axilas, en personas sanas, estos valores oscilan entre 36,2ºC y 37,0ºC (grados Celsius). Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y más baja en la madrugada. Esta es una variación de tipo circadiano.


Termómetros rellenos con mercurio

Se considera que una persona tiene fiebre cuando la temperatura registrada en la axila o la ingle supera los 37ºC; si es en la boca, sobre 37,3ºC y en el recto, sobre 37,6ºC. El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. La respiración también se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de una bradicardia relativa. Las personas pueden tener diferente sensibilidad para presentar fiebre. Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.

En países como Estados Unidos se usan termómetros graduados en grados Fahrenheit (ºF). En estos casos, 37ºC corresponden a 98,6ºF.

Fórmula para cambiar de ºC a ºF:
ºF = (ºC x 9/5) + 32
Fórmula para cambiar de ºF a ºC:
ºC = (ºF - 32) x 5/9.

Los sitios más frecuentemente usados para estos registros con la boca (bajo la lengua), las axilas, los pliegues inguinales y la ampolla rectal. Entre ellos existen diferencias. Así, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco más altos (del orden de 0,3ºC a 0,5ºC). Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (p.ej.: apendicitis, anexitis).

Al registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado que secarla y que la punta del termómetro tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en personas muy delgadas, con la axila muy "ahuecada", la medición no sea exacta. En la boca, la punta del termómetro debe quedar bajo la lengua. El tiempo necesario para un registro confiable varía entre 3 y 8 minutos.

Se considera que una persona está subfebril, si sus temperaturas oscilan alrededor de los 37,5ºC. Una hipotermia es cuando la temperatura del paciente es menor de 35,0ºC; una hipertermia es cuando la temperatura es mayor de 41ºC.

Un síndrome febril es un conjunto de síntomas y signos entre los que destacan malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea; al examen físico destaca una temperatura elevada, la piel más caliente, una facies febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postración. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina más oscura, más concentrada. No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril; depende en gran medida de la causa subyacente.

La causa más frecuente de la fiebre son las infecciones, pero también existen muchas otras condiciones que evolucionan con temperaturas elevadas como algunos cánceres (p.ej.: linfomas, hipernefromas), enfermedades inmunológicas o alérgicas (p.ej.: fiebre por drogas) y enfermedades del mesénquima (p.ej.: lupus eritematoso, vasculitis).






Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante más de 2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio bastante extenso, no se encuentra su causa. Estas situaciones obligan a considerar más posibilidades diagnósticas incorporando algunas que característicamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a gérmenes difíciles de aislar.

Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o su familia. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención secundaria (p.ej., conseguir una licencia médica) o un trastorno de personalidad. El médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad, que afortunadamente se da con poca frecuencia. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la temperatura.

K.    Presión arterial.

La presión arterial representa la presión de la sangre dentro de las arterias. Habitualmente se registra con un esfigmomanómetro.

Características de los esfigmomanómetros.

Constan de un manguito con una bolsa de goma, de forma rectangular, que se puede inflar y que está forrada por un género grueso, de mayor longitud, de modo que sea posible rodear el perímetro del brazo. Con un sistema de fijación se evita que el género se distienda al aumentar la presión dentro de la bolsa de goma, y de esa forma el brazo se comprime. Las presiones se registran en una escala, que puede ser de mercurio, un reloj, o una pantalla, según el sistema usado.



El esfigmomanómetro




El esfigmomanómetro consta de un sistema para ejercer presión alrededor de un brazo (o pierna) y de una escala que permite conocer la presión aplicada desde el exterior. Tiene una manguita formada por una bolsa de goma, de forma rectangular, que se comunica con el sistema de medición de la presión y que se puede inflar con una pera de goma o sistemas automáticos. La bolsa de goma está rodeada por una funda de género grueso, que tiene un sistema que permite fijar la manguita alrededor del brazo, evitando que se suelte o se movilice y, también, hace posible que la presión aplicada externamente, se transmita al brazo.

La manguita debe tener un tamaño proporcional al largo y grosor del brazo. En niños se usan manguitas más pequeñas; en adultos, son más grandes y en personas obesas, más grandes aún. La bolsa de goma de la manguita debe cubrir en los adultos el 80% del perímetro del brazo y el 100% en los niños.

Medición de la presión arterial.

Al aplicar la manguita en el brazo, ésta debe quedar en el tercio medio, y el borde inferior, 2 a 3 cm por encima del pliegue antecubital. No debe quedar suelta, sino que ajustada y segura. La mitad de la bolsa de goma debe ubicarse por donde está pasando la arterial braquial (humeral). El brazo debe estar desnudo, sin ropa que comprima o dificulte la colocación de la manguita.

Se prefiere tomar la presión arterial en el brazo, estando el paciente sentado, y teniendo el brazo apoyado sobre una mesa. La manguita debe quedar a la altura del corazón, ni más alto, ni más bajo, ya que esto influye en la medición. Conviene que el paciente esté cómodo, con su musculatura relajada. Las contracciones musculares interfieren con la medición. La manguita debe ser proporcional al tamaño de la extremidad. En personas obesas (y cuando se toma la presión en el muslo), se deben usar manguitas más grandes. Si esto no se cumple, se tienden a registrar presiones más elevadas.

La presión conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas entre ellas por 30 o más segundos. La presión que se registra en posición sentado puede ser un poco más alta que en decúbito supino. Las mediciones que se efectúen en controles posteriores conviene hacerlas en la misma posición para facilitar la comparación.

La presión sistólica normal oscila entre 100 y 140 mm de Hg y la diastólica entre 60 y 90 mm de Hg La diferencia entre ambas se llama presión de pulso y habitualmente es de 30 a 40 mm de Hg. Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor que 140/90 mm de Hg. Las preocupaciones y la agitación con la que un paciente llega a su control pueden determinar que la presión se le eleve. Para evitar esto, es conveniente hacer la medición hacia el final del examen físico y tratar de ganar la confianza del paciente. Cuando existe una arritmia acentuada, como ocurre en paciente en fibrilación auricular, la determinación de la presión arterial es más difícil.

Se sube la presión dentro de la manguita, mientras se palpa el pulso radial o braquial. Cuando se deja de palpar el pulso, se sigue subiendo unos 20 a 30 mm Hg más arriba. Luego, se desinfla la manguita lentamente. El momento de la reaparición del pulso periférico (braquial o radial) determina la presión sistólica palpatoria. Determinado este valor, la manguita se puede desinflar más rápido.

Se esperan 30 segundo para inflar la manguita nuevamente, pero esta vez habiendo aplicado la campana del estetoscopio sobre la arterial braquial. Se sube la presión 20 a 30 mm Hg sobre la presión sistólica determinada con el método palpatorio y luego se desinfla lentamente, estando atento a escuchar el momento en que aparece un ruido pulsátil que determina la presión sistólica auscultatoria. Ambos valores deben coincidir. De no se así, se toma como la presión sistólica la más elevada. Se sigue desinflando la manguita hasta que los ruidos pulsátiles desaparecen. Esta es la presión diastólica. Definidos estos dos valores, la presión arterial se expresa de la siguiente forma: presión sistólica / presión diastólica (p.ej.: PA = 120/80 mm Hg, brazo derecho, paciente sentado). La ubicación de la medición y la posición del paciente se deben especificar.

En algunas oportunidades ocurre que después de haber escuchado el primer ruido pulsátil (presión sistólica), viene una fase de silencio. Luego, los ruidos reaparecen, y finalmente disminuyen o desaparecen definitivamente (presión diastólica). Ese período de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. Este fenómeno puede dar lugar a un error si la presión arterial se determina sólo con el método auscultatorio y no se sube la presión a niveles suficientes. Puede ocurrir que el momento en que los ruidos reaparecen después del hueco auscultatorio, se considere como la presión sistólica. Este error se evita al hacer primero la medición con el método palpatorio.

En ocasiones ocurre que los ruidos disminuyen de intensidad, antes de desaparecer. En estos casos la presión arterial se puede expresar incluyendo el valor en el cual ocurrió la disminución de los sonidos, y cuando desaparecieron (p.ej.: PA = 120/80/70 mm Hg).

En el caso que los ruidos disminuyen de intensidad, y posteriormente nunca desaparecen, la presión diastólica se considera aquella en que los ruidos disminuyen de intensidad.

Puede ocurrir una diferencia de la presión arterial entre un brazo y el otro cuando existen lesiones estenosantes (p.ej.: en ateroesclerosis o arteritis de grandes arterias). La presión arterial en las extremidades inferiores generalmente es mayor que en las superiores, salvo en enfermedades como una coartación de la aorta.

En pacientes con hipertensión arterial y en tratamiento con medicamentos, conviene medir la presión arterial estando acostados y sentados o de pie. También, es recomendable, por lo menos al principio, medir la presión en ambos brazos.











EXAMEN  DE  CABEZA  Y CARA


I.  EXAMEN DE CABEZA

1.  INSPECCCION

a.    Conformación  General  Normal:

           Normocefalo: Proporciones armónicas.

           Diámetro longitudinal mayor al transversal, con una  relación 5: 3

Índice Cefálico: ancho / largo X 100  = 75-80

b.    Conformación  General  Anormal:

Braquicefalia : Pícnicos, ciertas razas . Diámetro transversal se   acerca al  longitudinal

           Dolicocefalia : Leptosómicos.  Diámetro longitudinal  aumentado

           Macrocefalia Raquitismo,  Acromegalia , Enf.  Paget

Hidrocefalia: Congénita (toxoplasmosis), Adquirida (Meningitis

c.    Cuero Cabelludo:

           Distribución:

Hombre: El  límite frontal de tipo “masculino” mayor despoblamiento    capilar en regiones frontales y temporales  o entradas laterales con mayor secreción seborreica

            Mujer: El límite frontal  recto y entradas laterales   esbozadas

Tipos de cabello: Cabellos Lisos o leicotricos, cabellos Ondulados o         cimotricos, cabellos  encrespados o ulocricos

          Cantidad:

Normal

Alopecia: Senil,  Hereditaria, patológica (Hipotiroidismo, virilización en  mujeres)  y  transitoria   (estrés, fármacos )

                    

2.     PALPACION

Ø Protuberancias : (Tumores craneales, quistes  sebáceos, Hematomas, edemas)

Ø Depresiones: Fracturas

Ø Estado de la suturas y Consistencia ósea: Lactantes estado de las fontanelas,  ablandamiento óseo por Osteomalacia  )

Ø Presencia de Frémitos

Ø Puntos Dolorosos: Hematomas, Fracturas



3.     PERCUSION

       No se realiza  por lo general    

4.     AUSCULTACION

       Soplos Arteriales o arteriovenoso  por Aneurismas de las arterias cerebrales



II. EXAMEN DE CARA

Facies o cara es el acumulado de características de la configuración anatómica, rasgos expresivos  y de la coloración de la cara, la que nos permitirá hacia una impresión  diagnostica,  además de revelar el estado de ánimo, el estado de nutrición o de hidratación.

Clasificación por sistemas:

 Alteraciones  Cardiocirculatoria

·         Facies Mitral: Propia de la Insuficiencia Mitral

Características: Cianosis en  pómulos, nariz, labio y  mentón

·         Facies aórtica:   En insuficiencia valvular aórtica

Características: Palidez especialmente peribucal (cardíacos blancos de Laségue) con pulsación visible en las arterias temporales y carotídeas y el movimiento rítmico de la cabeza hacia delante y hacia atrás, acompasadamente con cada latido cardíaco (signo de  Musset).

·         Facies Arterial: Propia de la  Enfermedad de Takayasu – Martorell

Características: Obliteración de los troncos supra aórticos, atrofia de los músculos faciales, desaparición de tejido celular  subcutáneo

·         Facies Venosa: Por  Síndrome de la cava superior  por  obstrucción (CA   broncopulmonar)

Características; Bultoso, cianótico a nivel frontal y cervical turgencia de venas frontales;   en nariz y  pómulos  telangiectasias; Edema facial y edema en esclavina

·         Facies por Angina de pecho

Características: Pálida con expresión dolorosa,  angustia

·         Facies por infarto de Miocardio:

Características: Piel grisácea plomiza con expresión dolorosa, terror

Alteraciones Endocrinas

1.  Facies Acromegalica: Alteración  de la hipófisis anterior por tumor e lóbulo  anterior, que provocara aumento de secreción de la hormona del crecimiento.

  Características: Crecimiento de los hueso faciales; nariz gruesa abultada;   

  arcos superciliares y cigomáticos prominentes; prognatismo; macroglosia y

  labios turgentes



2.    Facies Addisoniana o Melanodermica: En la insuficiencia suprarrenal

crónica  insuficiencia suprarrenal crónica.

Características: Es inexpresiva, la piel se encuentra deshidratada oscurecida, con pigmentación gris o marrón en mucosa oral, disminución del tejido adiposo

3.  Facies Adrenogenital: En mujeres con tumores virilizantes en ovarios o en las suprarrenales productores de andrógenos

Características: Facies virilizada: De apariencia masculina se presencia     de hirsutismo (barba y bigote), acné facial, calvicie y enrojecimiento facial.



4.  Facies Cushing: asociados al consumo excesivo  de corticoides

Características: “cara de luna llena” piel más fina, eritematosa, hendidura palpebral estrechada,  la boca de labios estirados (boca de pez,  hipertricosis  en mujeres, niños y lesiones de acné,), se acompaña de un cuello corto y grueso y giba dorsal ocasionada por depósito de tejido adiposo en la zona cervical y dorsal.



5.  Facies Mixedematosa: Característica del hipotiroidismo

Características: Abotagada, hinchada e inexpresiva con piel engrosada pálida con cianosis en  pómulos, edema en parpados y engrosamiento de la piel a nivel de nariz, labios   

6.  Facies Hipertiroidea o Tirotóxica: Típica de hipertiroidismo

Características: Expresión ansiosa con piel rosada sudorosa, mirada brillante con protrusión ocular,  retracción del parpado superior sin parpadeo

7.    Facies Cretínica: Por insuficiencia tiroidea congénita

Características: Inexpresiva con piel gruesa arrugada;  párpados edematoso; nariz ancha;  boca entreabierta  con labios y lengua gruesos 

Alteraciones Hematológicas:   

1.  Leucémica: En Leucemia

Características: Abotagada piel cérea labios decolorados manchas purpúricas o equimóticas en parpados y labios



2.  Facies de Anemia:

Características: Piel pálida

3.  Facies  poliglobulica : En eritrocitosis secundaria, policitemia vera

Características: Piel purpúricas, conjuntivas hiperémicas en pómulos varicocidades capilares   

4.  Facies Hemolítica:

Características: Hemorragias cutaneomucosas  en piel de parpados, conjuntivas y pómulos

5.  Facies talasémica: Propia  de la anemia de Cooley

Características: anomalías en el desarrollo de los huesos craneales y del rostro debido al excesivo crecimiento de la médula ósea en respuesta a la hemólisis exagerada. La exuberante proliferación medular de los huesos planos del cráneo sumada a la presencia de notables pliegues en el epicanto imprimen a la fisonomía un aspecto mongoloide ("facies de ardilla").

FACIES DE ORIGEN RENAL

1.  Facies por nefritis: En la glomerulonefritis aguda

Característica: Piel pálida edematosa, mayor acumulo de liquido en parpados

2.  Facies por uremia crónica:

Características: Piel amarillenta por reducción actínica de los cromógenos urinarios retenidos.

      FACIES DE ORIGEN NERVIOSO:

1.  Facies Parkinsoniana: Propias de Parkinson, en el parkinsonismo postencefálico y en otros estados parkinsonoides.

Características: inexpresiva mirada fija y parpadea rara vez ; la piel lustrosa;  la boca entreabierta y fluyendo saliva por una de sus comisuras. Se observa en la enfermedad

2.  Facies del síndrome de Claude Bernard Horner: Por parálisis del simpático cervical

Características: enoftalmía,  miosis y congestión de la conjuntiva, todo del lado de la parálisis.

3.    Facies en la enfermedad cerebrovascular: Por A.C.V.

      Características: Rostro inmóvil, con la mejilla del lado paralizado agitada por  

      los movimientos respiratorios.

4.    Facies encefálica: Debido  a encefalitis letárgica epidémica o enfermedad

de Von Economo-Cruche

      Características: Semblante somnoliento y estuporoso 

5.    Facies hemiatrófica: Enfermedad de Romberg

Características: Mitad de la cara es más pequeña que la otra como consecuencia de la atrofia de la piel, músculos y huesos correspondientes a dicha mitad.

6.  Facies hemihipertrófica: En  enfermedadde Friedreich-Montgomery

Características: opuesta a la anterior, apareciendo la mitad afectada de la cara más grande que la otra.

7.  Facies por parálisis facial periférica: Debido a lesión del VII par craneal  Características: hemiatrofia facial, con pérdida de las arrugas de la frente, aumento de la hendidura palpebral, epifora, desviación del ojo y de la comisura labial hacia arriba.

Facies de Hutchinson:

Características  consiste en la inmovilidad de los ojos y ptosis palpebral unilateral o bilateral por oftalmoplejía externa nuclear progresiva con extensión de la cabeza a fin de poder ver.

8.  Facies del Tétanos: También conocida como facies de la risa sardónica o del espasmo cínico

Características: Permanente contractura de la musculatura facial, con estiramiento transversal de las comisuras palpebral y labial, al mismo tiempo que la cavidad  oral  queda entreabierta por retracción de los labios en una especie de risa fija.

Facies según la coloración de la piel:

1.  Pálida: En  anemia, anemia hemolítica, endocarditis bacteriana, Palidez familiar, esclerosis dérmica en ancianos, vasoespasmos.

Características: Color blanquecino de la piel y mucosas.

2.  Cianótica: las causas más comunes son:

·      Cardiopatías congénitas cianóticas niños) Cortocircuito venoso arterial a nivel del corazón

·      Trastornos de la hematosis : Tuberculosis miliar, asma bronquial, bronco-neumonía

·      Estasis  sanguínea capilar : Insuficiencia circulatoria del ventrículo derecho, oclusión de la vena cava superior, fistula aorto-cava

Características:  coloración azulada de la cara incluyendo las conjuntivas palpebrales  o solo las mejillas, el mentón, los pabellones auriculares, la nariz y los labios , debido al  5% o más de hemoglobina reducida  en sangre capilar  

3.  Facies ictérica: Las causas son:

·      Hemolisis por fragilidad congénita o adquirida de los glóbulos rojos o bien por resorción de la sangre

·      Retención de bilirrubina por alteración del hepatocito (ictericia hepatocelular)

·      Resorción de bilis por obstrucción a su eliminación (ictericia obstructiva)

Características: La piel de la cara y de las conjuntivas y mucosas se    encuentra con un tono amarillo limón (flavínica), amarillo rojizo (rubicunda) o amarillo verdosa (verdínica) por el incremento  de los niveles de bilirrubina en sangre (más de 2mg. por 100 ml (umbral de la ictericia)

4.  Facies melanodérmica: Propias de exposición prolongada al sol, raza negra, enfermedad de Addison, hemocromatosis

Características: La piel se encuentra con una coloración morena y aún negra por acumulación anormal de la melanina

Por Alteraciones de origen cutáneo-mucoso

1.  Facies lúpica: Propia de lupus eritematoso sistémico

Característica: Eritema en vespertilio o en mariposa, cuyo cuerpo asentaría en el dorso nasal y las alas se desplegarían en la región malar. El eritema está constituido por placas induradas rojas o violáceas, planas o ligeramente elevadas, de bordes netos y recubiertas de escamas cuyo desprendimiento deja a la vista folículos pilosos dilatados.

2.  Facies de la dermatomiositis:

Características:

Eritema conformado de placas rojo-violáceas de color heliotropo de bordes deprimidos con una superificie discretamente engrosada y descamativa predomina en la zona periorbitaria originando  la facies lila o violácea de Fanconi y el edema. El primero puede manifestarse como un enrojecimiento difuso o bien en forma de. Cuando esta erupción.

Edema en  párpados de consistencia dura y le da a la cara un aspecto abotagado e inexpresivo ("facies de alabastro").

3.  Facies esclerodérmica:

Características: El esqueleto se transparenta a través de los tegumentos adelgazados y densos, los pómulos salientes y las mejillas oprimidas con su piel adherida al esqueleto. La frente sin arrugas es lisa y brillante. La nariz debido a la retracción de los tejidos está adelgazada y la punta como un gancho, dirigida hacia el labio superior. Los labios finos tirantes, no pueden cerrar la boca que permanece entreabierta ("en bolso de marinero"). Las orejas están adheridas al cráneo y los párpados por su retracción no pueden cerrarse completamente

4.  Facies caquéctica: Propio  en los períodos terminales de las enfermedades consuntivas, particularmente en el cáncer,

Características: Piel de la cara  pálido-grisáceo, ojerosa, con desaparición del tejido subcutáneo y la bola adiposa de Bichat e hipotrofia muscular.



A.   Examen de las cejas:

 Conformación normal: Son arcos formados de pelos

Alopecia de las cejas: Generalmente acompañada de alopecia del cuero        cabelludo en sífilis,  hipotiroidismo, LES

B.   Examen de los Ojos:



1.    Parpados: Se examina forma, posición, movimientos y color

Posición Alterada:

·  Entropión: Inversión o torsión hacia adentro del borde palpebral  parpado por hipertonía del orbicular de los parpados, retracciones conjuntivales en  lesión sifilíticas, tracoma, Difteria conjuntival

·  Ectropión:  Eversión o versión  hacia afuera del borde del parpado causado por hipotonía o paralisis del orbicular de los parpados o tejido cicatrizal de la piel  del  parpado

        Forma Alterada:

·  Edema: Las causas más comunes procesos alérgicos

·  Enfisema:

·  Blefaritis:

      Posición y Movimientos alterados:

·    Ptosis palpebral:

Del Parpado superior “Blefarochalasis” aumento de peso

Ptosis palpebral verdadera por parálisis del motor ocular común

Ptosis palpebral ligera en Síndrome Bernard  Horner por parálisis del simpático superior

·    Lagoftalmo: Oclusión incompleta del parpado en parálisis facial periférica

·    Blefaroespasmo: Son oclusiones espasmódicas persistente e intermitentese presentan ante estímulos irritantes a los ojos o parpados

·    Exoftalmia: El globo ocular se encuentra prominente dando la impresión de que el globo ocular se quiere protruir de la cavidad orbitaria por lo general es bilateral en tirotoxicosis  enfermedad de Graves Basedow, el  Exoftalmos Unilateral se da en  hemorragias, enfisemas  y flemones de senos paranasales  

·    Estrabismo: Los globos oculares encuentran con distintos ejes visuales. Clases de estrabismo: Convergente, Divergente, Concomitante, No concomitante y vertical  

·    Nistagmos: Son movimientos oscilatorios, espasmódicos en sentido  horizontales o verticales, producido en acto reflejo por de la excitación del oído interno, nervio vestibular o afecciones del laberinto también en Provocado en afecciones del sistema nervioso ( esclerosis diseminada, Tumores en cerebelo)   



2.    Conjuntiva.-

Alteraciones en la apariencia

 Conjuntivitis: Tumefacta, enrojecida con exudados purulentos

 Xeroftalmia: Las  áreas conjuntivales y  córneas se encuentran secas y sin   

 brillo, como resultado de un déficit de vitamina A, se asocia a ceguera    

 nocturna.

  

Alteraciones en el color:

  Anemias: Están pálidas

  Ictericia: Tienen una coloración  amarillenta sobre el fondo de la esclerótica

Alteraciones Funcionales:

  En la epifora: Aumento de la salida de lagrimas en obstrucción de las vías 

  lagrimales

  En la xeroftalmia: Anormalmente secas

  

3.    Esclerótica

Alterada en:

 Avitaminosis A: Picazón, fotofobia, disminución de la agudeza visual,

 Enfermedad de Lobestein: Coloración azul brillante

 Buftalmia: Distención global de la esclerótica 

  





4.    Cornea:

Alteraciones en:

 Arco corneal: Grisáceo en ancianos

 Nubéculas: Son opacidades en la cornea

 Leucomas: Opacidades  intensas y opacas en la cornea que evolucionan a     ulceraciones en cornea

 Queratitis: Enrojecimiento, tumefacción y ulceras en la cornea

5.    Pupilas

Color.-  Normalmente son negras pero cambian de color por procesos inflamatorio y   opacidades del cristalino presentes irregularidades en alteraciones neurológicas, lesiones oculares

Tamaño.-

 En la Miosis < 2mm bilateralmente

 En la Midriasis > 4mm bilateralmente

 Anisocoria el tamaño de ambas  pupilas son diferentes

 Discoria: tamaño y forma de ambas  pupilas son diferentes

 Irododonesis.-

 Inexistente: En la  Sífilis (fijeza pupilar)

 Exageración: esclerosis diseminada, meningitis aguda incipiente, epilepsia,   

 hippus y bocio exoftálmico



6.    Nariz

Tamaño y Forma.- Varían según las razas aunque también se pueden  

 modificar de acuerdo a traumatismos, tumores y otras patologías.

 Nariz en silla de montar en la sífilis por destrucción de de huesos nasales

 Nariz Corta con puente deprimido Propia de la facies mongólica

 Nariz ancha y chata: En  mixedema

 Nariz deforme e hipertrofiada: LES, Rinofima.

 Color.-  Rubicunda en crónico, trastorno endocrino, telangiectasia 

 Movimiento de las Alas: Se da en las  Disnea intensa

 Inspección de las ventanas nasales y porción anterior de la nariz.- Se  

       realiza con paciente ligeramente inclinado hacia atrás y buena iluminación en

       busca de epistaxis, hidratación , características de las posibles secreciones

       nasales encontradas



Examen de  Orejas y oído externo

Orejas

Alteraciones del tamaño y forma: Macrotia, microtia y politia; Tumores malignos(Epitelioma sarcomas) y benignos(Quiste sebáceo, angiomas); Tofos en el hélix por patología gotosa.

Alteraciones en la Coloración: Cianótica

Examen del conducto auditivo Externo:

Fractura de base de cráneo: Antecedentes de traumatismo craneal, presencia de sangre sin coagular y LCR

Tapones cerosos: Los Síntomas locales zumbidos, hipoacusia o sordera, Sensación de presión o cuerpo extraño y mareos

Salida de pus y sangre por el conducto auditivo externo por ruptura de timpano en caso de otitis media supurada

Región mastoidea sensible a la palpación tumefacta en otitis propagadas a celdas mastoideas.

Examen de Boca 

Inspección

1.  Labios:

a.  Alteración del Color (cianosis, palidez)

b.  Malformaciones congénitas: Fisura en labio cerca a  línea media del labio característica de labio leporino simple

c.   Asimetría labial: En parálisis del nervio facial la comisura labial del lado afectado se encuentra entreabierta y descendida y la del lado sano esta atraída hacia arriba y hacia afuera

d.  Hidratación: 

2.    Mucosa Oral: Inflamada  en infecciones virales ( estomatitis), traumatismo , quemaduras

3.    Encías:

Gingivitis simple : Inflamadas, rojizas

Escorbuto: rojizas azuladas, tumefactas, reblandecidas y sangran con facilidad

4.    Dientes:

-  Las alteraciones en su morfología son típicas de patologías como en:

Sifilis (Cuerpos de Carabelli) Eminencia mamilar en la cara interna de los primeros molores superiores

Hutchinson: Forma de desentornillador

-       Lesiones como las caries

5.    Alteraciones del Paladar Óseo:

Forma Ojival: en Raquitismo, Sífilis congénita

Fisura Palatina en goma sifilica, leishmania

6.    Lengua 

a.  Saburral : A causa de dormir con la boca abierta, ayunos prolongados, dietas liquidas, digestiones penosas, disminución del acido clorhídrico

Características: Cubierta por una placa blanquecina constituida por papilas filiformes, leucocitos, células epiteliales, detritus, bacterias y hongos 

b.  Escrotal: En heredosífilis, alcoholismo, pelagra

Características: Varios  surcos en su cara dorsal

c.  Geográfica: Propia de  Glositis exfoliativa

Características: Zonas  superficiales circulares e irregulares desnudas  generalmente en la punta t bordes de la lengua

d.  Pilosa negra: Personas  que hayan sido sometidas a rayos X en varias

  ocasiones ;  tratamiento con antibióticos y Sulfamidas;

  Características: Papilas atróficas y de coloración negra el resto de la

  mucosa con coloración normal.

SEMIOLOGIA DE  LOS PARES CRANEALES SENSITIVOS, MOTORES Y MIXTOS





 Nervio olfatorio (I par craneal)





 Exploración

lconsiste en determinar si el pa­ciente percibe olores de sustancias conocidas (café, ja­bón, chocolate), evitando sustancias irritantes (alcohol, ácidos), en cada fosa nasal por separado, comprobando que ambas estén permeables, y estando los ojos y la boca del paciente cerrados. Se solicitará al paciente si percibe algún olor, y si la respuesta es positiva que lo identifique. Conviene señalar que aunque no se identifique el olor, su apreciación es suficiente para descartar anosmia





Nervio óptico (II par craneal

Agudeza visual

Examine cada ojo por separado (permita que el pacien­te use sus gafas o lentes de contacto) – Visión de lejos. Tabla de Snellen (filas de letras con tama­ño decrecientes), colocada a 6 m de distancia, comen­zando por ojo derecho, se hace que el paciente lea cada línea hasta que no sea capaz de distinguir detalles. – Visión de cerca. Tabla de Jaeger, colocada a 30 cm. Si la lectura no es posible, se realiza prueba de visión cuenta dedos, colocándose a 1 m. Si la visión es menor, hay que determinar si percibe luz.

Campo de visión

La campimetría por confrontación es la técnica más sen­cilla, rápida y flexible. El explorador se sitúa “nariz con nariz” frente al paciente, a una distancia de alrededor de 1 m. Cada ojo se examina por separado; el explorador ce­rrará un ojo y el paciente el ojo situado enfrente. Ambos ojos abiertos se mirarán. El explorador pedirá al paciente que le informe del momento en que observa por primera vez un objetivo (p. ej., un dedo del explorador) que entra plenamen­te en el campo de visión del explorador (campimetría de contorno) y que se moverá a una distancia equidis­tante entre ambos desde la periferia hacia adentro en cada cuadrante de visión. Otro método para explorar el campo visual por confrontación es el recuento de dedos. Se usará el campo visual del explorador como control.

Interpretación

Un escotoma es un defecto en un campo visual. Según el nivel donde se localiza la lesión de la vía visual pode­mos diferenciar entre: – Lesiones prequiasmáticas. Producirán escotomas o amaurosis del mismo lado de la vía afectada. – Lesiones quiasmáticas o retroquiasmáticas. Hemianop­sia bitemporal, cuadrantanopsia bitemporal superior o inferior (si lesiones en quiasma) y hemianopsia homó­nima contralateral o cuadrantanopsia homónima supe­rior/inferior (en lesiones retroquiasmáticas.

EXPLORACION DEL  OIDO.-

El examen de las orejas tiene importancia por que pueden presentar deformaciones congénitas en tamaño y forma, también presentar cianosis reconocidos en los lóbulos de las orejas. La trasluminacion permite descubrir alternaciones embolicas vasculares pequeñas en las endocarditis infecciosas, también presentar pigmento apizarrado de la alcaptonuria, el pabellón pude presentar eritema pernio o sabañones y epiteliomas.

En el hélix y antihelix pueden presentar nodulaciones llamadas tofos gotosos de acido úrico que a veces eliminan cristales blanquecinos también el tubérculo de Darwin que se presenta a diferencia de los tofos en la región del borde auricular ni con la cordrodermatitis hélicis que es un nódulo pequeño doloroso en el hélix, generalmente presente en el sexo masculino se puede confundir con un carcinoma. 

                              

Los traumatismos pueden provocar hematomas intraauriculares que no coagulan y deforman la oreja dándole una forma en empanada.

En caso de existir dolor o supuración del oído se debe girar el pabellón hacia arriba y abajo y presionar sobre el trago.

La movilización de la oreja y la presión sobre el trago son dolorosas cuando presenta otitis externa aguda, la sensibilidad retroauricular puede presentarse en la otitis media.

Las adenopatías pequeñas y sensibles pre auriculares y mastoideas se palpan en la  otitis externa y no en la media.

Pueden observarse también quistes sebáceos retro auriculares reconocidos por un punto negro en la parte central.

Para la observación se debe realizar la otoscopia con la cabeza  del paciente dirigida hacia el lado opuesto, tomando la oreja por su extremo superior llevar hacia arriba, atrás y ligeramente hacia afuera, introducir con cuidado el otoscopio en el conducto auditivo externo, se debe identificar la presencia de secreciones, cuerpos extraños, enrojecimiento y edema de la mucosa

En la otitis externa aguda el conducto esta engrosado, estrechado, húmedo y sensible, en la otitis externa crónica  la mucosa en roja y pruriginosa.

El cerumen varía en consistencia y color, desde blando y amarillo hasta denso y oscuro.

Los engrosamientos nodulares que obstruyen parcialmente el conducto, sugieren osteomas no malignos.

Luego se inspecciona el tímpano se debe saber reconocer sus características normales, algunas de las anomalías como ser supuraciones, nodulaciones, otoesclerosis en estos casos se remite al paciente al otorrinolaringólogo.

La agudeza auditiva se puede reconocer en forma aproximada, se provoca un chasquido suave cerca al OAE y se lo aleja hasta que el paciente deje de oírlo, la distancia a la que esto sucede es directamente proporcional a la agudeza de la audición.

Ante una disminución de la agudeza auditiva, no es difícil diferenciar si la causa es de conducción o neurosensorial. Un diapasón se hace vibrar suavemente y se coloca en el vertex craneano en el centro de la frente.

Si la audición es normal se oye en forma simétrica en ambos lados.

Ante una hipoacusia unilateral la intensidad del sonido  aumenta se lateraliza hacia el oído afectado; si es de conducción al no percibir los ruidos del ambiente por la lesión en la conducción el oído capta mejor las vibraciones.

Si es neurosensorial disminuye en el oído afectado esta maniobra se llama prueba de Weber.

La prueba de Rinne se coloca un diapasón que vibre suavemente sobre la apófisis mastoides, cuando dejan de percibirse las vibraciones se lo lleva frente al conducto auditivo externo y se lo debe percibir nuevamente entonces se llama Rinne positivo.

La prueba de Schwabach el diapasón que vibre sobre la apófisis mastoides debe percibirse entre 16 y 18 segundos

Frente a una hipoacusia perceptiva el Weber se lateraliza hacia el oído sano, el Rinne el positivo y el Schwabach se acorta corresponde a lesiones del órgano de Corti y del nervio auditivo

Cuando existe una hipoacusia de conducción el Weber se lateraliza hacia el lado enfermo, el Rinne es negativo y el Schwabach se alarga, se presenta en la obstrucción del conducto auditivo externo o en el oído medio.

                                      

SEPTIMO PAR CRANEAL.- Nervio facial.-

Este par craneal tiene funciones motoras, neurovegetativas, sensoriales y sensitivas

Las fibras motoras inervan los músculos de la mímica facial, del cuello y del vientre posterior del digastrico.El núcleo motor se encuentra en la porción posterior inferior de la protuberancia, por dentro del núcleo y del haz descendente del trigémino. Las fibras se dirigen hacia atrás y adentro por debajo del núcleo del VI par, rodeándolo casi por completo y salen entre la protuberancia y el bulbo..el resto del nervio facial penetran el conducto del facial donde da dos ramas, la cuerda del tímpano y el nervio del musculo del estribo. Abandona el temporal por el  agujero estilomastoideo, dividiéndose en múltiples ramas que van a inervar los distintos músculos de la mímica.

Las fibras neurovegetativas (secretoras).- salen del ganglio esfeno palatino se dirigen  a las glándulas lagrimales, la mucosa nasal, la rinofaringe, el paladar y la faringe. Otras pasan a la cuerda del tímpano y por intermedio del nervio lingual, llegan a las glándulas sub axilares y sub lingual.

Las fibras sensoriales ( del gusto) se origina de las papilas gustativas de los dos tercios de la lengua y pasan por el nervio lingual y la cuerda del tímpano hacia el facial.


Las fibras sensitivas son aportadas del nervio  intermediario de Wrisberg cuyo núcleo de origen se halla en la parte superior del fascículo solitario y del ala gris y se dirige hacia adelante y hacia afuera emergiendo del neuroeje, entre el nervio facial y el VIII par, para terminar en el ganglio geniculado.Proporciona sensibilidad al dorso de la oreja y el conducto auditivo externo.

EXPLORACION.-

Con la inspección se aprecian los rasgos fisonómicos evaluando si existen o no asimetrías en las arrugas frontales, alteraciones de la oclusión palpebral, borramiento del surco nasogeniano o desviaciones de la comisura bucal. Luego se solicita al paciente que realice ciertos movimientos que puedan poner evidencia déficit motores, arrugas en la frente, elevar las cejas, fruncir el seño, ocluir fuertemente los parpados, abrir la boca mostrando los dientes, soplar  silbar.

Para objetivizar la fuerza del musculo cutáneo del cuello, se le pide al paciente que, llevando el mentón hacia  abajo, flexione firmemente la cabeza, mientras que el examinador se opone a este movimiento con un puño colocado debajo del mentón.



ALTERACIONES.-

Existen dos tipos de parálisis facial.

Parálisis facial central: por lesión del haz cortico bulbar: en este caso de observa parálisis de la mitad inferior de la cara con relativa integridad  de la mitad superior. El paciente presenta borramientos del surco nasogeniano homolateral con desviación de la comisura bucal hacia el lado opuesto. A pesar de que la fuerza de los músculos de la mitad facial superior esta conservada debido a la doble inervaciones frecuente  que los pacientes no puedan ocluir aisladamente el ojo del lado enfermo sin hacer lo mismo con el ojo sano.(signo Ravilliod).

Los movimientos mímicos emocionales (risa, llanto) suelen ser preservados, salvo que estén comprometidos centros sub corticales extrapiramidales y/o talamocos.

La parálisis facial central debido a la desucación de las fibras antes mencionadas, siempre es contra lateral a la lesión.

                                      

Las parálisis  central del facial suele observarse como consecuencia de lesiones vasculares (isquemias y hemorragias) tumores primarios y secundarios, infecciones (abscesos) y en general en cualquier proceso que afecte las vías corticovulbares. En estos casos, igualmente esta acompañada por la parálisis braquiocrural correspondiente.

La parálisis facial periférica por lesión del núcleo o de cualquier parte de su trayecto periférico.

Cuando la lesión yace por debajo del agujero estilomastoideo, se produce una parálisis del mismo lado de la lesión con indemnidad de las funciones secretorias del musculo del estribo y del gusto.

La lesión del conducto por encima de su unión  con la cuerda del tímpano produce paralipsis de músculos faciales homolaterales y alteraciones en el tercio anterior de la lengua.

La lesión por encima del origen del nervio del musculo estribo produce parálisis facial asociado a alteraciones gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua e hiperacusia.

 La lesión por encima del ganglio geniculado provoca una parálisis de la misma hemicara, con alteraciones gustativas, hiperacusia y falta de lagrimeo de ese lado.

Lesión protuberencial se asocia al Vi par craneal.

                      

Espasmo Hemifacial caracterizada por contracciones rápidas limitadas aun determinado musculo o grupos musculares como el orbicular de los parpados o los de la comisura labial, puede desencadenarse en forma espontanea o por estímulos sensitivos, se debe descartar la lesiones troncales secundarias a tumores del ángulo pontocerebelosos, dilataciones fusiformes del tronco basilar.

EXPLORACION DE LA NARIZ.-

De la misma manera la inspección se recoge las impresiones olfatorias al contactarse con el paciente, el numero de datos positivos obtenidos depende de la memoria olfatoria del medico.

El olor que se percibe en los enfermos suele ser complejo como ser secreciones purulentas sudor, gases intestinales exudados.

Las lesiones que se producen por ejemplo en la sífilis puede presentar el hundimiento de la base  y producir una lesión  en silla de montar.

La nariz del hipotiroidismo es ancha e infiltrada, en el mongolismo es corta chica  y redondeada, la rosácea deforma la nariz que aparece eritematosa con telangiectasias con pápulas y pústulas que se extienden a la vecindad, ribofima se caracteriza por una hipertrofia de la glándulas sebáceas con los folículos pilosos prominentes y un aspecto abollonado.

La nariz del alcohólico es enrojecida, tumefacta y con telangiectasias.

La parte anterior de la fosas nasales puede examinarse en forma directa indi candole al paciente que incline levemente la cabeza hacia atrás y reventándole la punta de la nariz con el pulgar  con una buena iluminación, puede completarse con una rinoscopia anterior mediante un pantoscopio con un especulo corto y ancho apropiado.

En la rinitis aguda y el resfrió común la mucosa esta enrojecida y tumefacta mientras que en la rinitis alérgica se presenta engrosada pálida y casi siempre grisácea.

Lo pólipos nasales suelen estar ubicados en el meato medio, se los reconoce por su apariencia gelatinosa blanda, grisácea y por su movilidad.

Las desviaciones del tabique nasal forman una saliente asimétrica de éste hacia un lado, mientras que las perforaciones se visualizan con una solución de continuidad.

                    

Se producen en el granuloma medio facial la inhalación de cocaína y de traumatismos.

La rinoscopia posterior  pertenece a la esfera de la otorrinolaringología. Los senos paranasales deben explorarse mediante la palpación y la transiluminación.

La palpación se efectúa con los pulgares aplicados en la frente sobre el extremo  nasal de las cejas y en las regiones infraorbitarias ejerciendo una presión suave sobre cada seno, en forma alternativa.

En la sinusitis puede despertarse un dolor localizado que sumado al dolor espontaneo y la rinorrea purulenta, posee valor diagnostico.

                                   

La transiluminacion es útil. Se debe oscurecer el ambiente al máximo y aplicar una fuente luminosa intensa y angosta. Para el seno frontal la luz debe colocarse por debajo de la ceja, sobre el ángulo interno del ojo apuntando hacia éste. El seno  normal se ilumina como un semicírculo superciliar interno (25-15ª) La ausencia de iluminación puede corresponder a una sinusitis o a falta de desarrollo congénito. El seno maxilar se transilumina indicándole al paciente que abra la boca e incline la cabeza hacia atrás. El foco debe ubicarse debajo del borde orbitario, hacia adentro y la luz se debe dirigir hacia la boca, con lo cual se observa en el paladar ósea la formación de un lado rojizo cuando el seno tiene si aireación normal.



                              

EXPLORACION DEL PRIMER PAR CRANEAL.- Nervio olfatorio.-

Las neuronas sensoriales que interviene en la olfacción están ubicadas en los cornetes superiores, en el piso de la cavidad nasal y en el septum nasal superior.

Estas neuronas bipolares residen en el epitelio nasal  y cuentan con dos prolongaciones: una periférica y gruesa que pasa a la superficie y otra delgada y central.

A partir de esta ultima constituyen los filetes olfatorios amielinicos, que convergen para formar pequeños fascículos que atraviesan la lámina cribosa del etmoides, sobre la cual descansa el bulbo olfatorio. Dentro de la sustancia gris del bulbo olfatorio hay distintos tipos de cellas nerviosas; las mas grandes son las células mitrales y las mas pequeñas, las llamadas células en penacho.

Existen algunos grupos de células de tamaño intermedio que forman el núcleo  olfatorio anterior. Desde allí las fibras transcurren a lo largo de las cintillas olfatorias y arriban a la corteza olfatoria primaria, constituida por la corteza pre piriforme y el área peri amigdalina cercanas al uncus del hipocampo. La corteza entorrinal se considera como la segunda área olfatoria cortical.(65-2-1).

Exploración.-

Se realiza para cada fosa nasal por separado, para lo cual se solicita al paciente que con su dedo, ocluya  la contralateral, mientras se expone la sustancia a identificar frente a la otra y que inhale profundamente 3 a 4 veces. Las sustancias que se pueden utilizar para su evaluación son el café, la esencia de vainilla y el chocolate.

Alteraciones.-

Las alteraciones del olfato pueden existir en:

Anosmia: ausencia de olfacción, independientemente de la intensidad del estimulo utilizado.

Hiposmia: elevación del umbral olfatorio discriminatorio (reducción de la olfacción)

Parosmia: percepción distorsionada de los olores (distintos de los reales.)

Cacosmia: percepción de malos olores.

Alucinaciones olfatorias: percepción de olores sin que existan estímulos olorosos.

Hiperosmia: exageración del olfato.

No es frecuente que los pacientes con alteraciones de la olfacción manifiesten trastornos del gusto, que se deben exclusivamente al compromiso olfatorio.  Las alteraciones pueden a su vez, clasificarse en parciales, generalizadas, placenteras displacenteras.

Las causa mas frecuentes de compromiso del I par son los traumatismos craneales u secuelas quirúrgicas, los tumores primarios o secundarios,(meningiomas, metástasis, adenomas hipofisarios,) las enfermedades de las fosas nasales, el envejecimiento, la enfermedad de Parkinson, como consecuencia de la utilización de algunos fármacos o drogas( corticoides, quimioterapia, cocaína, anfetaminas) o de etiología psicógena. En ciertos tipos de epilepsias suelen aparecer alteraciones olfatorias paroxísticas denominadas crisis unsinadas, que constituyen verdaderas alucinaciones olfatorias, debidas a la irritación del hipocampo. En un 45%  de los casos no se llega a determinar la causa.



EXPLORACION DE LA CAVIDAD ORAL FARINGE Y AMIGDALAS.-

El examen de la boca debe comenzar por los labios, cuyas lesiones se reconocen con cierta facilidad. La palidez de la anemia y el color rojo azulado de la cianosis suelen ser evidentes en los labios y de gran valor diagnostico cuando se hace difíciles reconocerlos en la piel.( ejemplo en la raza negra)

El herpes simple, muy frecuente, provoca una erupción multivesicular, dolorosa de los labios y la piel vecina. Al romperse, las vesículas se hacen costrosas y curan en forma espontanea a l cabo de 10 a 12 días. Es muy recidivante.

El chancro sifilítico puede presentarse como lesión primaria en el labio y también en el piso de la boca.

                             





Es redondeado, duro, ulcerado en el centro y costroso.

Se lo debe diferenciar del carcinoma, que por lo general afecta al labio inferior, con las características de una placa engrosada y ulcerada, que no cicatriza, es mas frecuente en el hombre

                       

La estomatitis angular o boquera provoca una inflamación en los ángulos de los labios, fisurada y dolorosa (deficiencia de riboflavina o maceración por la saliva no retenida en pacientes sin dientes o con prótesis mal confeccionadas.

La queilitis es la inflamación habitual labio inferior, doloroso, fisurada, costrosa y descamativa, a menudo crónica y de causa poca clara.

Una maculas pigmentadas pequeñas visibles, también en la mucosa bucal, en la cara en los dedos, deben hacer sospechar el síndrome de Peutz-Jeghers, asociado a  poliposis del colon.

La telangiectasias de la enfermedad de Rendu-Osler pueden afectar también los labios.

Después de examinar los labios, se debe pedir al paciente que abra la boca y con la ayuda de un baja lenguas inspeccionar la mucosa oral..

Las aftas son ulceraciones pequeñas redondeadas u ovales, blanquecinas rodeadas de un alo eritematoso, dolorosas a veces múltiples y recurrentes.

La moniliasis (candidiasis) se caracteriza por placa blanquecina que pueden afectar toda la mucosa y ser eliminadas con el raspado.

Las maculas hiperpigmentadas que comprometen también las encías son típicas de la enfermedad de Addison.

Las manchas de Koplik pequeñas, formadas por una aréola roja con un punto blanco en su centro que sobre sale de diámetro  menor de 1mm, en numero de 3 a 4  hasta 20 o 30, tiene gran importancia para el diagnostico del sarampión, precede al exantema..

La inflamación de la salida del conducto de Stenon( enrojecimiento e infiltración, es un signo temprano de parotiditis epidémica( paperas).

La ránula es una tumefacción quística, generada por la obstrucción de la glándula salival. Suele observarse en la región sublingual, por fuera de la línea media y tiene aspecto traslucido.

Se debe examinar luego las encías, la gingivitis se caracteriza por el enrojecimiento y tumefacción de las encías que hacen procidencia entre los dientes y sangran con facilidad, sino se la trata se transforma en para dentosis o piorrea con periodontitis y focos supurados en la papilas interdentales. Las encías se retraen y dejan expuestos los cuellos de los dientes.

La hipertrofia gingival(agrandamiento de las encías con tendencia a cubrir los dientes), se observa en el embarazo, el tratamiento con difenilhidantoina yla leucemia.

El ribete de Burton es una línea negro azulada de las encías a unos milímetros de sus márgenes que aparecen en la intoxicación por plomo o bismuto. La pigmentación melanica de las encías es normal en los negros, pero puede encontrarse también como ya se menciono en la enfermedad de Addison.

Exploración de la lengua.-

La lengua debe inspeccionarse en toda su extensión, hay que indicar al paciente que habrá la boca observando el dorso, se le pide que saque la lengua y luego que la eleve, haciéndola tomar contacto con el paladar para analizar su superficie inferior y el piso de la boca. Si aparece alguna lesión sospechosa se debe usar guantes y tomando la punta de la lengua con una gasa llevarla a ambos lados y palparla con la mano libre.

La lengua puede estar alargada (macroglosia) en el hipotiroidismo, la acromegalia y la presencia de angiomas.

                              

Puede presentarse lisa, depapilada y sensible en la hipovitaminosis y algunos tratamientos antitumorales; negra, vellosa por elongación de la papilas en la antibioticoterapia; saburral por hipertrofia de la papilas filiformes y falla en la descamación normal( cuadros febriles y ayuno)

                     

De aspecto geográfico por la desaparición de la papilas en forma lineal, o escrotal debido a la presencia de múltiples fisuras, ambas de causa desconocida., con varicosidades de color purpurico en la car inferior sin significación patológica, con leucoplasia placa blanca engrosada, adherente seca, que puede ser pre maligna con una úlcera indurada en los bordes o en la base (carcinoma).

Exploración de las fases.-

Las fauces se deben observar haciendo pronunciar al paciente con energía el sonido aaah, con un baja lenguas preferentemente de madera y descartable se deprime la lengua, la cual se puede observar la pared faríngea posterior, las amígdalas y el movimiento de los pilares anteriores  y la úvula. Las amígdalas pueden ser muy grandes y aproximarse a la línea media, pero no estar necesariamente infectadas. Esta hipertrofia no es indicadora de enfermedad en si misma. Las criptas amigdalinas pueden contener material descamativo blanquecino, que debe distinguirse de las placas exudativas de las amigdalitis pultáceas.

                            

Las faringitis virales  muestran enrojecimiento y edema leves y folículos linfoides prominentes en la pared posterior, las faringitis estreptocócicas se presentan con enrojecimiento, tumefacción y placas de exudado blanquecino en la faringe y en la amígdalas, con adenopatía satélite( sub angulomaxilar). Las faringoamigdalitis de la mononucleosis infecciosa también suele ser exudativa pero, como elemento diferencial puede asociarse con petequias en el paladar y adenopatías generalizadas. En la difteria ahora rara, el exudo puede ser similar pero se extiende sobre el paladar blando y la úvula con formación de membranas.

Las aftas pueden asentar también en los pilares, la úvula y las amígdalas.

La angina de Vincent  es una forma gangrenosa con ulceración de aspecto sucio y bordes netos en las amígdalas causada por gérmenes anaerobios.

En la agranulositosis se observa ulceras necróticas no supuradas, que pueden comprometer al resto de la mucosa oral.

Los abscesos peri amigdalinos (estreptocócicos o estafilocócicos)  desplazan la amígdala hacia la línea media, la deglución puede resultar extremadamente dolorosa y provocar babeo.

Exploración de las glándulas salivales.-

Las parótidas y las submaxilares pueden palparse. La hipertrofia de la parótida se aprecia como una tumoración visible y palpable por fuera y hacia atrás de la rama ascendente de la mandíbula. Los agrandamientos moderados se reconoce abarcando con los dedos, en forma de pinza (el pulgar hacia adelante) el borde posterior saliente, de la rama mencionada

                           

El agrandamiento bilateral progresivo y a veces marcado caracteriza a la parotiditis epidémica. El agrandamiento unilateral progresivo e indoloro deberá ser sospechar un cáncer de parótida.

                    

El alcoholismo provoca hipertrofia de glándula bilateral moderada y permanente.

Una tumefacción aguda intermitente que desaparece con rapidez puede ser causada por litiasis del conducto de Stenon. Los tumores parotideos son reconocibles por su dureza y fijeza.

La glándula sub maxilar agrandada por litiasis o infecciones( submaxilitis)se palpa mejor pidiendo al paciente que presione la lengua contra los incisivos superiores, con lo cual se contraen los músculos del piso de la boca.



EXPLORACION DEL IX PAR CRANEAL.- NERVIO GLOSOFARINGEO.

Es un nervio que posee fibras aferentes y eferentes, somáticas y viscerales, generales y especiales y esta íntimamente ligado al neumogástrico.

Las fibras eferentes somáticas generales proviene de la piel del área retro auricular y se proyectan atraves de la rama auricular del nervio vago. Las fibras aferentes viscerales espaciales conducen las sensaciones gustativas del tercio posterior de la lengua. Están integradas por una rama sensorial especial, el nervio del seno carotideo, que interviene en la regulación de  la presión arterial.

Las fibras aferentes viscerales generales conducen los impulsos táctiles, térmicos y dolorosos de la mucosa del tercio posterior de la lengua, las amígdalas, la pared posterosuperior de la faringe y de la trompa de Eustaquio.

Las fibras aferentes viscerales penetran en la parte postero externa del bulbo y se distribuyen hasta los segmentos rostrales del fascículo solitario y su núcleo. Las fibras aferentes viscerales generales están destinadas a la glándula parótida y se originan en el núcleo salivar inferior. Las fibras aferentes viscerales especiales salen del núcleo ambiguo y van a inervar al musculo estilo faríngeo y a partes del constrictor superior de la faringe.

Los núcleos sensitivos proyectan fibras que se entrecruzan con las del lado opuesto en la línea media, uniéndose con las fibras del lennisco medio y ascendiendo con el hacia la corteza cerebral atraves del haz geniculado, este núcleo llega también colaterales de los núcleos sensitivos, relacionados con ciertos reflejos como la tos, la deglución o el vomito.

Exploración.-

La función motora se explora pidiendo al paciente que diga la letra A  y observando la contracción de los músculos faríngeos. Es difícil evaluar en forma individual la función del musculo estilo faríngeo, ya que su parálisis no produce alteraciones demasiado notorias debido a que comparte la motricidad de la faringe con el musculo polatofaringeo inervado por el neumogástrico. En ocasiones el arco palatino homolateral al glosofaríngeo, lesionado puede estar ligeramente descendido.

El reflejo faríngeo se explora estimulando con un baja lengua la pared posterior de la faringe observando su contracción y si hay nauseas. Interviene en el arco reflejo el glosofaríngeo y el neumogástrico.

El reflejo velo palatino se obtiene estimulando el borde libre del paladar blando con un bajalengua, observándose una elevación de aquel sin desviación de la uvula. En é también interviene los nervios glosofaríngeo y neumogástrico..

La evaluación de las sensaciones gustativos se basan en el reconocimiento de los cuatro sabores: dulce, amargo acido y salado para lo cual se utilizan soluciones, la sustancia debe ser hidrosoluble como azúcar, quinina, vinagre y sal de mesa respectivamente, al final se debe aplicar el sabor acido y amargo por la persistencia gustativa que produce, se confecciona cuatro carteles con la denominación de los sabores que el paciente deberá identificar y se los coloca frente a él. El examinador toma con una mano la lengua del paciente y la mantiene fuera de la arcada dentaria, con la otra mano toca con un hisopo en bebido en alguna de las soluciones la región de los dos tercios posterior.

Cuando el paciente percibe la sensación gustativa cebe levantar la mano y tomar el cartel con la inscripción del correspondiente sabor “sin hablar”. Esta ultima circunstancia tiene como finalidad evitar la dispersión de la solución hacia otras áreas de la lengua cuya inervación gustativa no se esta explorando..

Como resultado de esta investigación `puede comprobarse la disminución del gusto o hipogeusia, su perdida total o ageustia; o la percepción de sabores distintos del que debiera percibirse o parageusia.

Alteraciones.-

Lesiones nucleares por lo general de etiología vascular desmielinizante, tumoral, por enfermedad de la neurona motora y en la siringobulbia habitualmente comprometen a los pares craneales vecinos, con el espinal y el hipogloso mayo, condicionando trastornos en la deglución ( disfagia), disartria y atrofia de la lengua.

Lesiones supra nucleares unilaterales no producen déficit neurológico debido a la inervación corticovulbar bilateral del núcleo ambiguo. Las lesiones corticobulvbares bilaterales provocan disfagia grave, risa y llanto inmotivados y disartria (síndrome seudobulbar).

Las lesiones intranucleares o periféricas también suelen asociarse con el compromiso de los pares X y XII secundarias a alteraciones a nivel del agujero rasgado posterior ( tumores, traumatismos, exudados inflamatorios meníngeos).

Neuralgia del Glosofaríngeo.-

Se caracteriza por un dolor lancinante y paroxístico a nivel del área amigdalina, con irradiación hacia la cara lateral del cuello y el oído, en general el dolor es desencadenado por la deglución, con frecuencia es idiopática, aunque siempre deben descartarse lesiones estructurales a nivel de la base del cráneo.

XII PAR CRANEAL.- NERVIO HIPOGLOSO MAYOR.-

Suministra inervación motora a la lengua, el núcleo yace en la parte alta del bulbo cerca de la línea media. Las fibras salen entre la pirámide y la oliva atraves de una serie de raicillas que se unen en un tronco único y emerge del cráneo por el agujero cóndilo anterior. El nervio se dirige hacia delante y desciende por el cuello hasta el ángulo de la mandíbula. Pasa cerca de la arteria carótida interna y de la vena yugular para dirigirse hacia el hueso  hioides y luego medialmente hacia la lengua. En ella se divide en varias ramas ( ramas linguales) que van a inervar los músculos intrincicos de l lengua y los músculos geniogloso, estilogloso, hiogloso y genio hioideo.

Exploración.-

En el primer termino se observa la lengua en reposo, con lo cual se pueden objetivar signos de atrofia o fasciculaciones y surcos prominentes. Luego se le pide al paciente que proyecte la lengua hacia afuera y la mueva a la derecha y la izquierda y hacia arriba y abajo. Para determinar la fuerza se solicita que empuje la  mejilla con la lengua al tiempo que el examinador se opone a este movimiento con su mano.

Cuando existe una lesión unilateral al protruirla voluntariamente se observa una desviación a lado afectado por acción del geniogloso sano. Existe además una hemiatrofia lingual homolateral a veces con fasciculaciones. La parálisis bilateral produce una marcad disartria, asociada con trastornos en la masticación y en la deglución.

Alteraciones.-

Es frecuente su compromiso aislado pero habitualmente se asocia con la afección de otros pares craneales como el IX y X.

En las lesiones supra nucleares bilaterales no se observa atrofia ni fasciculaciones y por lo general forma parte del síndrome seudobulbar.

En las lesiones unilaterales la lengua suele desviarse hacia el lado hacia el lado del hemicuerpo paretico o plejico asociado (hemiparecia o hemiplejia). Las causas más frecuentes del compromiso supranuclear son las vasculares (isquémicas o hemorrágicas) los tumores y los traumatismos.

Cuando es agredido a nivel de su núcleo en el bulbo el trastorno suele ser bilateral, con atrofia y fasiculaciones (enfermedades de la neurona motora).

En su trayecto periférico es lesionado por tumores, traumatismos, aneurismas, malformaciones de la charnela occipito cervical (síndrome de Arnold-Chiari, impresión basilar) y en su recorrido cervical por tumores, traumatismos o daño iatrogénico.

                          



Semiologia de cuello


Estructura anatómica de unión entre la cabeza y el tórax. Por el pasan elementos nobles:

                Sistema Nervioso Central – Medula espinal.

                Sistema Digestivo – Esófago.

                Sistema Respiratorio – Tráquea y laringe.

                Sistema Arterial – Arterias carótidas.

                Sistema Venoso – Venas superficiales y profundas; yugular externa e interna.

                Paquete vasculo nervioso.

                Sistema Linfático – Grupos ganglionares.

                Tiroides y paratiroides.

Los límites del cuello son:

Arriba: el borde inferior del maxilar inferior, continuado con el borde posterior de la rama ascendente del mismo hueso hasta la articulación temporo maxilar y desde ahí por la base de la apófisis mastoides hasta la protuberancia occipital, siguiendo la línea occipital superior.

Abajo: desde el borde superior del manubrio del esternón pasando por la clavícula y desde allí siguiendo el borde del músculo trapecio hasta la apófisis espinosa de la 7ma cervical.

Regiones del Cuello.-

-       Región Anterior.- Limitada por el maxilar inferior por arriba, el hueco supra esternal por abajo y el borde anterior del esternocleidomastoideo en los lados.

o    Comprende las subregiones supra e infra hioideas separadas por el hueso hioides. La primera se divide a su vez en las regiones submentoniana y submaxilares (izquierda y derecha); y la segunda comprende la región tiroidea y la región supra esternal.



-       Región Lateral.- De forma triangular, se encuentra limitada por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, por el borde anterior del trapecio y la clavícula. Incluye las subregiones esternocleidomastoidea o carotidea, que involucra la paquete yugulo carotideo y nervio neumogástrico; y la sub región supraclavicular cuyo fondo está ocupado por grasa y en ella están los músculos escalenos y la cúpula pleural.

-       Región Posterior.- Corresponde a la zona de la nuca y comprende en proyección a la mitad inferior del hueso occipital, a la columna cervical y los músculos de la nuca.







En su estudio semiológico realizaremos:

                Inspección.

                Palpación.

                Auscultación.

                No se realiza percusión.

                Maniobras



Importante remarcar que la patología más frecuente que se encuentra en el cuello serán los tumores de origen ganglionar o no ganglionar; benignos o malignos y por lo tanto  se realizara más hincapié en el estudio de los mismos.

En el interrogatorio es importante precisar la fecha de inicio del proceso, cual ha sido su evolución, etc. que permite la orientación hacia diferentes patologías; agudas o crónicas; benignas o malignas.



Elementos a considerar en el examen de Cuello:

1.- Forma.

2.- Piel.

3.- Yugular externa.

4.- Pulso Arterial y Venoso.

5.- Ganglios Linfáticos.

6.- Tiroides.







1.- FORMA:

- Forma cilíndrica.

- Más prominente en los hombres debido al cartílago tiroideo más desarrollado.

- Asimetrías son dadas por el aumento de volumen de estructuras cervicales, como: glándulas salivales, linfonodos, tiroides y otros (ver clasificación de las tumoraciones de cuello)

- Pterigeon Colli es un repliegue cutáneo de la piel en el que se observa el cuello alado, característico del Síndrome de Turner (XO).

2.- Piel:

- Considerar las características de normalidad y alteraciones como:

                - Cicatrices por traumas, cirugías – tiroidectomía total o parcial -, escrófula – cicatriz secuela de una adenitis por tuberculosis. Fistulas infecciosas con presencia de pus, branquial por vestigio faríngeo, derivado del arco faríngeo y branquial (1, 2 o 3er arco branquial), tirogloso, vestigio del conducto tirogloso (parte en posición lingual, suprahioideo, infrahioideo y supra esternal) en cualquiera de estas etapas puede dejar un vestigio.

3.- VENA YUGULAR EXTERNA:

- No es visible de pie.

- Es posible observarla en posición decúbito dorsal (± a 45º de inclinación).

- Alteraciones: la ingurgitación yugular es cuando se encuentra distendida y tensa a la palpación, ya que está llena de sangre. Se produce por insuficiencia cardiaca o taponamiento cardiaco.

4.- PULSO ARTERIAL Y VENOSO:

Pulso arterial.- Visible, fácilmente palpable en el tercio superior del cuello.

Su palpación es a nivel del seno carotideo, considerar las características semiológicas normales, se agrega la auscultación.

Alteraciones: Pérdida de simetría (tamaño, frecuencia o intensidad), soplos con la auscultación de flujo en torbellino, frémitos cuando ese torbellino es palpable.

Pulso Venoso: Dado por la yugular interna, la que no es visible normalmente. Se consideran características semiológicas normales.

5.- LINFONODOS:

- Acumulación de tejido linfoideo.

- No son visibles ni palpables.

- Todo drenaje desciende al conducto torácico y a la gran vena linfática.

Los grupos ganglionares

-Submentonianos.

-Submandibulares.

-Cervicales anteriores por delante del borde ant. del ECM.

-Cervicales posteriores por detrás del borde post. del ECM.

-Supraclaviculares.

-Pre auriculares o parotídeos.

-Retro auriculares o mastoideos.

-Occipitales.





Adenopatías propiamente tales:

-       Adenopatía es el aumento del volumen ganglionar.

o   Consignar: Tamaño, localización, forma, consistencia, sensibilidad y movilidad.

-       Adenitis es la adenopatía en fase inflamatoria aguda.

-       Peri adenitis es la inflamación peri ganglionar que se da cuando se rompe y/o sobrepasa la cápsula ganglionar y se difunde el proceso.

-       Adenoflegmón es la difusión del proceso adenítico, de crecimiento rápido, lo cual produce obstrucción de la vía aérea.

Adenopatías Tumorales:

-       Primarias por enfermedades linfoideas como leucemia y linfomas.

-       Secundarias o metástasis como manifestación a distancia de procesos neoplásicos, sus características:

o   Sin signo inflamatorio.

o   Crecimiento lento.

o   Únicas o múltiples.

o   Gran tamaño.

o   Consistencia dura – pétreas.

o   No son renitentes.

o   Adheridas a sus planos, es decir, no son desplazables.

6.- Tiroides: El detalle de su examen físico se realizara más adelante.

EXAMEN DEL CUELLO.- El paciente debe estar sentado, el cuello debe estar descubierto hasta la clavícula.

                INSPECCIÓN.- Comprende la observación de la forma y simetría, latidos arteriales y pulso venoso. La inspección se realiza de frente, de perfil y por detrás.

El cuello es grueso y corto en los pacientes brevilineos u obesos; delgado y largo en pacientes normolineos y longilineos.

El cuello excesivamente corto o inexistente es debido a la ausencia congénita de las vértebras cervicales (síndrome de Klippel Fell), alteraciones de la caja torácica pueden dar la impresión de un cuello corto.

Frente a la presencia de una tumoración se describirá su localización, tamaño expresado en centímetros, coloración de la piel que la cubre, límites, movilidad con la deglución, etc.

Posición viciosa del cuello se debe ya sea a estados de contractura muscular o a la parálisis o atrofia de músculos del cuello. Naturalmente los grandes tumores del cuello como las deformaciones torácicas pueden modificar la postura del cuello.

El termino torticolis se aplica a todos los estados de cuello torcido por alteración del esternocleidomastoideo y del trapecio. Causas como de origen congénito  con asimetría facial, en adultos por miositis o fibrositis  provocados por posturas defectuosas durante el sueño, corriente de aire o distención de ligamentos o músculos cervicales.

La irritación del nervio espinal accesorio produce torticolis espasmódica, en el cual el músculo se encuentra duro y rígido y los movimientos están imposibilitados por dolor.

El cuello puede adoptar otras posiciones viciosas en dislocaciones, fracturas, caries, espondilitis y artritis de columna cervical acompañados con espasmos dolorosos de los músculos.

Movilidad – El cuello realiza movimientos de flexión, extensión, rotación y circunducción.

La rigidez del cuello puede pasar inadvertida si no se realiza el examen de todos los movimientos. En casos de meningitis la rigidez es un signo precoz; se busca que le paciente sentado realice la extensión total del cuello, haciendo tocar el mentón con el pecho; este último movimiento se aprecia la rigidez y aparece dolor en la espalda (Maniobra de Illingworth).



Piel – Ciertas lesiones o cambios de color deben llamar la atención como en casos de cicatrices irregulares, brillantes son por lo general de antiguas adenitis tuberculosas, manchas rojizas de vasodilatación de forma más o menos circular de dimensiones variables se presentan en hipertiroideos.

Rubicundez con infiltración edematosa e ingurgitación yugular, es producida en casos de compresión de venas del mediastino llamado así Cuello en Esclavina o collar de Stokes.  La sífilis puede manifestarse con manchas irregulares pigmentadas como lesiones en collar de Venus en las regiones laterales del cuello.

Presencia de fistulas y quistes branquiales, angiomas y carcinomas se pueden presentar en el borde interior del esternocleidomastoideo. En el trayecto del conducto tirogloso pueden localizarse adenomas tiroideos que causan hipertiroidismo.

                PALPACIÓN.- Pondremos especial cuidado en describir límites, la fijación a los planos superficiales y profundos, la consistencia, la sensibilidad, frémito, etc. se investiga la presencia y características de las adenopatías en los diferentes grupos ganglionares. Forma, tamaño, consistencia, movilidad y presencia de frémito, presencia de crepitación laríngea, existencia de quistes, la palpación individual y comparativa de carótidas primitivas, del hueco supra esternal, examen del trofismo del esternocleidomastoideo, escalenos y cutáneos del cuello.

La palpación del cuello debe incluir la palpación de todas las regiones anteriormente mencionadas en forma mono o bi manual, con los dedos dentro de la boca o no; haciendo flexionar la cabeza hacia el lado a palpar cuando se investiguen las regiones submaxilares o hacia adelante cuando se palpe la región sub mentoniana. Se puede comenzar por cualquier área, pero siguiendo siempre el mismo orden. Debe explorarse la glándula tiroides, las arterias carótidas, los cartílagos tiroides y cricoides, la fosa supraesternal y la presencia de ganglios o tumores.


                                                                                      Figura de Antomia de Netter.



En la región anterior debe tomarse el pulso carotideo y realizar la palpación de la glándula tiroides. Los tumores más frecuentes del cuello son los de tiroides y los ganglionares.

Los infartos ganglionares tienen diferente significado según su situación, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, movilidad y evolución:

o   Ganglios occipitales – procesos infecciosos del cuero cabelludo, sífilis, mononucleosis.

o   Ganglios submaxilares – Procesos faríngeos, amigdalinos, gingivitis, abscesos dentales.

o   Ganglios submentonianos – Estomatitis, caries, granulomas dentarios, abscesos dentarios.

o   Ganglios pre auricular – Procesos de la parótida, lesiones sépticas de la piel y región superior de la faringe.

o   Ganglios cervicales – Adenositis (cervical superior), tuberculosis, sífilis, leucemia, linfomas benignos y malignos.

o   Ganglios supraclaviculares – 80% homo o bilaterales corresponden a neoplasias del pulmón, el resto por tuberculosis o pleuritis apical. Metástasis de cáncer de estómago, pleural, mamario.

o   Ganglios yugular medio – adenitis tuberculosa.

o   Ganglio de Troisier – Metastasis a veces precoz de una lesión maligna, casi siempre digestiva (estómago, hígado), aunque puede asentar en el recto, próstata u ovario.

En la tuberculosis las adenitis suelen supurar, son grandes, reblandecidos, unidos unos a otros, no dolorosos, adheridos a la piel, lo cual torna la piel lustrosa, brillante, delgada y ligeramente enrojecida. La sífilis por el contrario origina ganglios pequeños y duros no adherentes a piel en indoloros.

En caso de leucemia, los ganglios varian de tamaño, no dolorosos, no adherentes a piel, consistencia blanda o mediana por hiperplasia del tejido linfoide. En el caso de linfogranuloma maligno de inicio son blandos y luego duros; el volumen de inicio grandes para luego disminuir de tamaño, indoloros, deslizables sobre la piel y tejidos adyacentes; la piel no sufre alteraciones y no supuran. Las metástasis ganglionares cervicales de procesos malignos situados en labios, lengua o cavidad torácica son de tamaño variable y de consistencia pétrea.

Para el diagnóstico preciso se requiere además del examen físico de los ganglios, sino además de biopsia de los mismos.

En la cara posterior del cuello, los tumores más comunes son los quistes sebáceos, lipomas, quistes dermoides, el meningocele, mielomeningocele. La piel de la cara posterior del cuello se infecta fácilmente por el roce, dando lugar a las foliculitis y forúnculos.



CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES DE CUELLO









GANGLIONARES





Primitivos

Adenitis Simple
Adenitis Tuberculosa
Linfoma Hodking
Linfoma No Hodking
Leucemias


Secundarios o metástasicos
Del cavum: boca, laringe, faringe (supraclavicualres), tiroides, piel, cara, cuero cabelludo, senos paranasales.
Mama, pulmón, estómago, páncreas (infraclaviculares), ovario, próstata, otros.




NO GANGLIONARES
Congénitos
Quistes amigdaloides, dermoides, tirogloso, linfagiomas.
Conectivo
Lipoma, fibromas, miomas, condromas, angiomas.
Órganos
Glándulas salivales, laringocele, divertículo esofágico, cuerpo carotídeo.





AUSCULTACIÓN.- Con la auscultación podremos localizar un ruido característico denominado thrill o ruidos en chorro de vapor que aparece en los aneurismas.

 Se deben auscultar ambas carótidas en todo su trayecto, en particular en el ángulo submaxilar, la glándula tiroides y el hueco supra esternal. 


TIROIDES.-

Inspección de la glándula Tiroides:

Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada. Observe la región anterior del cuello de frente y de perfil. Busque la existencia de alguna desviación de la tráquea, así como las delimitaciones del cartílago tiroides y cricoides.

Pida que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza hacia atrás, y que trague un sorbo de agua y observe en ese momento, el movimiento simétrico hacia arriba de la tráquea. La glándula tiroides asciende con los movimientos deglutorios, cosa que ayuda a su identificación, porque está adherida a la laringe y la tráquea. Existen tumores que por su localización y por estar adheridos a las estructuras laríngeo traqueales, pueden confundirse con un bocio como son los ganglios tuberculosos, los quistes del espacio tiroideo, los quistes del conducto tirogloso y los abscesos tiroideos.



Palpación de la glándula tiroides:

La palpación de la glándula tiroides requiere especial atención. Normalmente es posible palpar la glándula como una masa suave y firme que se desplaza hacia arriba con la deglución.

Cuando se detecta crecimiento o nódulos tiroideos debe tratar de delimitarse bien las estructuras con los dedos.

La forma más fácil de palpar la glándula tiroides es realizar la maniobra de DeQuervain, que aconseja realizarla desde atrás del enfermo quien permanecerá sentado y con una leve extensión del cráneo. Se abrasa el cuello con ambas manos colocando los pulgares a nivel de la 7ma apófisis espinosa y los dedos índice, medio y anular, realizan la palpación de la glándula. Esta es una maniobra bi manual, en la cual en un primer momento una mano apoya la tráquea y la expone hacia adelante mientras la otra mano realiza el examen y a continuación se invierten los roles de la misma manera que la mano que palpaba ahora apoya y la otra palpa. Puede ayudarse haciendo realizar al enfermo movimientos de flexión de manera que relaje los músculos y facilitar la penetración de los dedos.

 Además debe hacerse realizar al enfermo una deglución y así poder palpar el polo inferior. También puede palparse la glándula tiroides con el enfermo sentado y el medio por delante o con el enfermo acostado con una almohadilla debajo de los hombros para poner la cabeza híper extensión. Cualquier crecimiento de la glándula tiroides se denomina bocio.



Clasificación de acuerdo al tamaño de la glándula tiroides, en grados.

Grado 0: Tiroides ni palpable ni visible. Grado 1º Tiroides palpable (sólo en la deglución), pero no visible. Grado 1b: Tiroides visible con la hiperextensión del cuello. Grado II: Tiroides visible desde cualquier ángulo. Grado III: Bocio deformante.

La medición de la circunferencia del cuello con una cinta métrica permite controlar periódicamente el tamaño de la glándula tiroides. La cinta debe pasar por detrás, sobre la 7ª cervical, y por delante por la parte más prominente de la glándula. La consistencia de la glándula puede ser normal o parenquimatosa (tiroides normal, bocio simple e hipertiroidismo), firme (bocios de larga evolución), granulosa (tiroiditis de Hashimoto), leñosa o pétrea (tiroides de Riedel y carcinoma). La superficie puede ser lisa, nodular, quística.

Ocasionalmente el aumento de tamaño de la tiroides ocurre hacia el interior del tórax y no se palpan los polos inferiores de los lóbulos de la glándula. Es el bocio retroesternal o endotorácico que puede delimitarsepor la matidez que se obtiene con la percusión sobre la región antero superior del tórax.



OTRAS ESTRUCTURAS.-

Las estructuras que forman parte de su estructura y pasan por el cuello como un puente también requieren de su valoración semiológica, para lo cual se mencionara algunos de los elementos para su evaluación, esclarecer que la evaluación semiológica con mayor detalle se realiza en relación al sistema al cual pertenece.

COLUMNA VERTEBRAL – Segmento Cervical:
Formada por 7 vertebras cervicales, la cual presenta una de las concavidades de la columna. Mirando a la persona por atrás, se deben distinguir las apófisis espinosas de las vértebras; las apófisis más prominentes son C7 y eventualmente D1.

La porción con más movimiento es el cuello. En este segmento la flexión y extensión ocurre principalmente entre la cabeza y la 1ª vértebra cervical; la rotación ocurre predominantemente entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical. La amplitud de los movimientos de flexo extensión del cuello, es de aproximadamente 90 a 60º de extensión y de 30 a 40 º de flexión. En su mayor parte este movimiento se realiza en la articulación occipito –atlaioidea y es completado por el resto de las cervicales.

El rango de movimientos de la columna cervical más específico es de 45º la flexión anterior, de 55º la hiperextensión hacia atrás, de 40º el desplazamiento lateral y de 70º la rotación a cada lado. Los músculos que realizan la flexión son el largo de la cabeza, largo del cuello, esternocleidomastoideo, escaleno y recto anterior de la cabeza. La extensión la realizan principalmente el segmento superior del trapecio, dorsal largo, el mutifido del cuello y la cabeza, el oblicuo de la cabeza y los rectos  posterior, mayor y menor del cuello. La rotación esta dado por el esternocleidomastoideo y el trapecio del mismo lado.

Examen de la columna vertebral cervical.-

En el examen de la columna cervical se incluye el examen neurológico y vascular de las extremidades superiores, las cuales solo mencionaremos.

                Inspección.-  Contorno de los huesos, contorno de las partes blandas, color y aspecto de la piel, cicatrices o fistulas y examen de pulsos y transmisión de latidos.

                Palpación.- Temperatura de la piel, relieves oseos, relieves de las partes blandas, puntos dolorosos y signos especiales.

                Movimientos.- Rangos de flexión – extensión, flexión o inclinación lateral, rotaciones, dolor objetivo al movimiento y crepitación al movimiento.

                Examen neurológico y vascular de la extremidad superior.- Sistema muscular, sensitivo, reflejos, color, temperatura y pulso.

Los síntomas que pueden hacer pensar en una enfermedad del cuello, puede tener su origen en los oídos y la garganta. Los que aparecen en la extremidad superior, y hacen pensar en una enfermedad del cuello que compromete el plexo braquial, pueden tener su origen en el hombro, codo, o en el trayecto periférico de los nervios del tronco.

MOVILIDAD.-

Se exploraran los movimientos de flexión – extensión, inclinación lateral y  la rotación hacia ambos lados. Es importante descubrir si los movimientos causan dolor, y en caso afirmativo, si esta localizado en el cuello o si se irradia hacia las extremidades superiores. También si el movimiento produce crepitaciones audibles o palpables.

En el examen de la columna cervical se realiza con el paciente sentado con los pies colgando. Los movimientos básicos son la flexión, extensión, rotaciones e inclinaciones laterales; entonces se le pide al paciente que flexione su cabeza hacia adelante, donde el mentón contacta con la horquilla esternal, si esta limitada queda una separación entre ellos que se puede medir en centímetros; la extensión separa el mentón de la horquilla esternal, la distancia en el movimiento normal es por lo general de más de 18 cm, pero depende la longitud del cuello y el grado de laxitud.

Las rotaciones se efectúan solicitando al enfermo que gire la cabeza primero a un lado y después al otro, sin mover el tronco, normalmente, se alcanzan los 90º. Con la edad estos movimientos disminuyen. Las inclinaciones laterales se llevan a cabo pidiendo al enfermo que dirija su oreja hacia el hombro, a uno y otro lado, vigilando que no sea el hombro el que se eleve. Normalmente este movimiento alcanza 30 a 45º.

Se pueden distinguir tres patrones diferentes de limitación de la movilidad vertebral: 1) limitación parcial de origen discal, donde se produce una limitación de uno o dos sentidos generalmente hay limitación a nivel cervical de la flexión  e inclinación lateral. 2) Limitación global localizada, es propia de procesos infecciosos (tuberculosis, estafilococo, etc) va acompañada de contractura muscular intensa, también por casos de espondiloartritis que afecta a varios segmentos  y procesos como aplastamiento vertebral, mieloma, metástasis. Y 3) Limitación de todos los movimientos y de varios segmentos  sucede en laespondiloartritis avanzada y la hiperostosis anquilosanteque raramente va acompañada de dolor.

                Palpación y PUNTOS DOLOROSOS.- la palpación y presión de la columna nos informa sobre la presencia de puntos y zonas dolorosas y del estado de la musculatura para vertebral. La localización topográfica de cada vértebra es facíl; deslizando el dedo índice por la escama occipital se cae en un hueco, es el espacio ocupado por el atlas. El tubérculo del arco que la reemplaza no se alcanza por palpación. Se continua hacia abajo, después de franquear el hueso, se palpa una prominencia que es la apófisis del axis.

Si el índice prosigue hacia abajo, pierde contacto con relieves determinados, es el espacio de las lordosis más pronunciadas que corresponden a las apófisis espinosas de C3 – C5. Luego tres relieves  de C6, C7 y T1, el más prominente C7. En personas obesas estos relieves pueden quedar totalmente disimulados.

La presión de las apófisis espinosas es una maniobra muy importante para localizar vértebras afectas que nos servirá para centrar las radiografías. La columna cervical se explora mejor con el enfermo sentado y mientras los dedos se presionan las espinosas, con la otra colocada en la frente se hace contrapresión.

Otra posición, es sentar la enfermo a horcajadas en una silla, reclinando la cabeza en los brazos cruzados, sobre su respaldo. La presión se realiza con el ángulo que forma el pulpejo del primer dedo con la segunda falange del índice, el cual abarca para de la espinosa; también la movilización lateral puede despertar dolor. Si la compresión digital es negativa, se efectúa la compresión palmar (con el talón de la mano). En general, el dolor nos indica la presencia y localización de un proceso orgánico vertebral. Las cervicalgiaspsicógenas , dorsalgias benignas y fibromialgias, es frecuente hallar puntos dolorosos en las espinosas de C6 – C7.

ESOFAGO.- El examen semiológico del esófago como órgano que pasa por el cuello depende si existen o no lesiones que comprometan a este órgano a nivel cervical, en todo caso las enfermedades de tipo tumorales son las que tienen mayor importancia, es decir, producen signos y síntomas secundarios a estos procesos que van desde disfagia, odinofagia, regurgitación y vómito, tialismo, pérdida de peso,  estenosis, esofagorragia, pirosis, parálisis o paresia de la cuerda vocal izquierda que aparece en los procesos malignos del tercio superior del esófago por invasión centrífuga. Tos como por ejemplo por una fistula esófago traqueal. La semiología de esófago esta más detallada en la unidad del sistema digestivo y hepatología.

LARINGE.- Las funciones básicas de la laringe en orden de importancia son tres:

§  Protección.- Es la función más antigua de la laringe, actúa como esfínter evitando la entrada de cualquier cosa, excepto aire al pulmón. Para lo cual utiliza los siguientes mecanismos: Cierre de la apertura laríngea, cierre de la glotis, cese de la respiración, reflejo de la tos.

§  Respiración.- Durante la respiración las cuerdas vocales se abducen en forma activa, esto contribuye a la regulación del intercambio gaseoso con el pulmón.

§  Fonación.- Los cambios en la tensión y longitud de las cuerdas vocales, ancho de la hendidura glótica e intensidad del esfuerzo espiratorio provocan variaciones en el tono de voz. Este tono formado por la vibración de las cuerdas vocales en laringe es modificando por los movimientos de la faringe, lengua y labios para formar el habla.


Para describir la patología y semiología laríngea, sedivide en 3 compartimientos, en relación a los pliegues de la mucosa.

·         Supraglotis:

Se extiende desde la punta de la epiglotis a la unión entre el epitelio respiratorio y escamoso en el piso del ventrículo (zona superior de la cuerda vocal).

·         Glotis:

Espacio limitado por la comisura anterior, las cuerdas vocales verdaderas, y la comisura posterior.

·         Subglotis:

Desde la unión del epitelio escamoso y respiratorio en la superficie de la cuerda vocal (5mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera) al borde inferior del cartílago cricoides.

La patología laríngea orgánica y funcional puede producir y manifestarse fundamentalmente por tres síntomas: Disnea, disfagia y disfonía; si bien también puede producir otros síntoma menos frecuentes y más inespecíficos.

 DISNEA LARINGEA.

   La disnea es el síntoma que presenta un individuo cuando padece sensación subjetiva de falta de aire y objetivamente se manifiesta por la realización de un mayor esfuerzo respiratorio.

   Las causas que pueden originar disnea son múltiples y todas importantes, pero sobre todo, cuando ésta es de origen laríngeo supone una amenaza seria para la vida, y la actuación del ORL según el grado de la misma debe ser rápida.

Es igualmente necesario precisar el tiempo respiratorio modificado, puesto que frecuentemente las bradipneas suelen corresponder a una espiración prolongada y sibilante como es el caso del asma. En otros casos comprometen la inspiración correspondiendo a patologías laríngeas o respiratorias altas.

   La periodicidad del ritmo, la regularidad y las pausas definen una disnea de CheynesStockes (aumento gradual del ritmo respiratorio hasta un máximo, seguido de un descanso y una cesación completa por espacio de algunos segundos) o de Kussmaul (inspiración profunda seguida de una corta pausay luego una espiración breve).

Por su forma de presentación, las disneas pueden ser agudas o progresivas.

Presentación aguda: Edema laríngeo que causa infecciosa, inflamatoria, alérgico, angioedematoso son las más frecuentes.

Paralisis de abductores laríngeos periférico o central; cuerpos extraños laríngeos; traumas cérvico – fasciales.

Presentación progresiva: Neoplasias laríngeas propias o de vecindad; estenosis cicatriciales por traumatismos externos, tuberculosis, sífilis, intubaciones prolongadas. Amiolidosis, colagenosis, miatemiagravis; infecciones (laringitis catarrales).

La disnea laríngea se caracteriza además asociar un estridor y tiraje. Al realizar la historia se debe preguntar por la forma de inicio y por la evolución, distinguiendo entre instauración progresiva que sugiere patología tumoral o instauración brusca más coincidente con cuerpo extraño o parálisis bilateral de las CV.

En caso de etiología tumoral, por lo general es maligna, que asiente en laringe, faringe, tiroides, tráquea y mediastino. Otras causas son las infecciones (epiglotitis), traumáticas o impactación de cuerpos extraños en la vía aérea.

En los niños es más grave y el tratamiento ha de ser lo más rápido posible. La laringe infantil es más estrecha y las CV más cortas. La glotis es más pequeña que la del adulto y no tolera diminuciones de calibre. Además presenta mayor tendencia espasmofilica.

Criterios para ingreso a UTI y traqueostomia son la presencia de estridor, retracción supraclavicular o descenso en la saturación de O2.

Caracteristicas de la Disnea Laríngea.- La disnea de origen laríngeo es de predominio inspiratorio. El alargamiento del tiempo inspiratorio retarda el ritmo respiratorio dando lugar a una bradipnea.

Tiraje supraesternal y depresión de las partes blandas del toráx. Es debido a que el vacío pleural inspiratorio da lugar a que las partes blandas sean atraídas por el toráx en lugar del aire que no puede penetrar por la laringe. Descenso pronunciado de la laringe, sobretodo en la inspiración y es más evidente en los adultos que en los niños.

Estridor, huélfago o cornaje; es el ruido característico que produce el aire al pasar por la laringe estenosada, al principio es solo inspiratorio y después en los dos tiempos respiratorios.

La disnea laríngea puede acompañarse además de otros síntomas; disfonia, como síntoma acompañante, aunque no siempre presente. En las disneas de origen traqueal la disfonía no se presenta, excepto en estado avanzados por lesiones recurrenciales que provocan parálisis en las CV. Tos seca, perruna, más propia de las afecciones sub glóticas.

Dilatación de las ventanas nasales e incluso aleteo nasal, pulso paradójico de Kussmaul, el pulso se debilita y hasta desaparece en la inspiración. En estados finales el paciente se encuentra en un estado de sopor y depresión como consecuencia de la asfixia, dato de mal pronóstico.

Diagnóstico Diferencial.- Fundamentalmente con: Disnea de origen cardiopulmonar, disneas psicogénas, disneas obstructivas supra laríngeas por obstáculo nasal, rino o bucofaríngeo y disneas por obstrucción traqueal.

Etiologia de las Disneas Laríngeas:

Malformaciones congénitas, laringitis por diferentes causas (inflamatoria, catarral, sub glótica que es más frecuente en niños, laringitis estridulosa en niños entre 2 y 6 años portadores de una infección de las vías respiratorias superiores.

Epiglotitis aguda cuadro que afecta a niños entre los 8 meses y los 6 años de edad, se observa igualmente en adultos y es igual de  letal.

Laringitis por reflujo gastroesofágico, laringitis especificas del adulto sea por procesos inflamatorios o infecciosos.

Espasmos laríngeos, edemas laríngeos, cuerpos extraños, traumatismos laríngeos, paralisis laríngeas, tumores laríngeos  tanto benignos como malignos.

DISFAGIA

La disfagia alta de etiología laríngea, se refiere a alteracicones en los primeros tiempos de la deglución y del tiempo reflejo faringe-laringo-esofagico.

Los síntomas más importantes de la disfagia alta son el bloqueo alimenticio o salivar, las falsas vías y las regurgitaciones nasales.

SINTOMATOLOGIA DE LA DISFAGIA ALTA.-  Los signos de afectación de la propulsión faríngea son, el bloqueo de los alimentos en la región cervical baja sobre todo sólidos, degluciones repetidas de un mismo bolo alimenticio, masticación prolongada, falsas vías con tos, voz húmeda burbujeante y restos alimenticios en faringe.

 - Signos de alteración en los mecanismos de protección son, regurgitaciones nasales, sobre todo líquidas, rinolalia, disartria, disfonía, falsas vías y tos sobre todo para los líquidos e incluso para la saliva, aunque puede haber falsas vías silenciosas, sin tos.

 - El signo fundamental de la alteración de la sensibilidad en desfiladero faringo-laringo-esofágico es la existencia de falsas vías silenciosas.

 - Signos de afectación del esfínter superior del esófago: comienza por un bloqueo para los alimentos sólidos, luego degluciones repetidas de un mismo bolo alimenticio, falsas vías, restos alimenticios en hipofaringe, rumiaje de los alimentos y ruidos hidroaereos en el divertículo de Zenker.

 - Otros síntomas pueden ser las degluciones dolorosas producidas por esofagitis y por alteraciones motoras del esófago. Rumiaje de los alimentos y ruidos hidro aéreos en el divertículo de Zenker.

Se consideran que son signos de adaptación al trastorno deglutorio, cuando por parte del paciente se tiende a modificar la textura de los alimentos, a prolongar la duración de las comidas y a evitar comidas en sociedad o en familia.

- Los trastornos deglutorios se pueden ver agravados por una traqueotomía, falta de dentadura, reflujo gastro-esofágico, sonda nasogástrica y sequedad bucal.

 DISFONIA.

   Se puede definir como la alteración de una o más de las características acústicas de la voz, de forma que se pierde el timbre normal de la misma. Pero se ha de tener en cuanto que disfonía no es sinónimo de patología, es simplemente una alteración acústica, ya que puede haber voces alteradas no patológicas y, por otra parte, dificultades vocales que carecen de traducción acústica.

   En general significa que hay una alteración de la vibración de las estructuras laríngeas estando alterado no solo el timbre sino también otros parámetros de la voz como la frecuencia, intensidad y altura tonal.

   El trastorno puede ser transitorio o permanente.

   Su alteración máxima, en todas sus características, es decir la pérdida total de la voz se denomina afonía.

Clasificación de las disfonías.-

   Como ocurre con otras enfermedades, no es fácil realizar una clasificación de las disfonías que satisfaga a todos los criterios e incluya todas las posibilidades etiológicas. La clasificación etiológica realizada por el Prf. García-Tapia proporciona una interpretación muy acertada de este síntoma:

 - Disfonías de causa orgánica. Estas pueden ser congénitas o adquiridas. Las causas que pueden producir una disfonía adquirida son múltiples: traumáticas, inflamatorias, neoplasias benignas y malignas, endocrinológicas, neurológicas y posquirúrgicas.

Disfonías de causa funcional: por definición son la que presentan ausencia de lesiones orgánicas. Hoy se entiende por disfonía funcional el propuesto por Brodnitz, considerando funcionales todas las formas de trastorno vocal en las que la desviación del patrón normal de funcionamiento vocal es el mayor factor causal, es decir, es un trastorno del acto vocal. Se las diferencia en:

a) Habitual. Esta puede ser hiperfuncional, hipofuncional (fonoponosis de Perelló), trastornos mutacionales de la voz y disfonía ventricular o voz de bandas.

b) Psicógena: se entiende por tales los casos en los que no se reconocen síntomas  ni hay historia detectable de alteración psiquiátrica. Se presentan en el transcurso de neurosis, síndromes de conversión, conflictos psicoxesual, disfonía puberum y en trastornos histéricos o ficticios.

 - Disfonía por lesiones asociadas. También se la conoce como disfonías disfuncionales complicadas y como laringopatías disfuncionales. Son aquellas en las que aparecen pequeñas lesiones orgánicas en la mucosa vocal producidas o mantenidas por un comportamiento vocal defectuoso, en las cuales es posible que la causa inicial sea, bien la desviación funcional o la lesión orgánica, ya que las lesiones orgánicas pueden generar una alteración del comportamiento vocal. En este tipo de disfonías se incluyen las producidas por nódulos, pólipos, edema de Reinke y granulomas de contacto.

 - Disfonía de causa psiquiátrica. Este término se aplica a los cuadros en los que dichos síntomas o signos son evidentes y constituyen un grupo bien diferenciado. En este grupo de disfonías se incluyen las que representan en la esquizofrenia, en los trastornos afectivos, especialmente en el trastorno bipolar, en las depresiones profundas, y otros trastornos psiquiátricos.

 OTROS SINTOMAS DE PATOLOGIA LARINGEA.

Diplofonía: producción simultanea de dos tonos, se perciben tonos distintos durante la producción de la voz.

Temblor vocal: es propio de la disfonía espasmódica, enfermos de Parkinson o con temblor esencial importante y de la mioclonias palatinas.

 - Fonastenia o cansancio de la voz se debe a un trastorno funcional que se manifiesta por una alteración en una o varias cualidades de la voz con pérdida parcial de la voz y cansancio vocal. La voz se va haciendo poco profunda, va perdiendo el timbre. Se trata de una disfonía hipofuncional y su aparición puede darse a cualquier edad, si bien es más frecuenteen la presbifonía.

   Terminológicamente se puede precisar, que cuando la fonastenia se manifiesta exclusiva o predominantemente durante la voz hablada, se denomina “resastenia”. Cuando se produce durante la voz cantada se denomina “disodia”. Cuando el cuadro se manifiesta por una voz de mando deficitaria, se denomina “klesastenia”.

 - Dolor localizado en toda la laringe. Puede estar producido por la tensión muscular que se genera en las disfonías hipercinéticas.

 - Diferentes tipos de parestesias  a nivel laríngeo como sensación de cuerpo extraño, necesidad de carraspeo para aclarar la voz, escozor, sequedad laríngea, sensación de opresión y rigidez en el cuello.

ARTERIAS Y VENAS DEL CUELLO.- Las principales para su valoración semiológica son las arterias carótidas y las venas yugulares superficiales y profundas.

Arterias carótidas. En general, son fáciles de palpar. De hecho, los atletas frecuentemente se controlan el pulso en este sitio Existen situaciones en las que la palpación debe ser más cuidadosa o evitarse, como en pacientes con hipersensibilidad del seno carotídeo (posibilidad de una bradicardia extrema) o personas mayores (por las lesiones ateromatosas que puedan tener). En algunos pacientes se auscultan soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavículas, pueden corresponder a soplos que viene del corazón (p.ej.: estenosis aórtica, estado hiperdinámico). Si se ubican en la parte más alta, donde la arteria carótida común se bifurca, pueden deberse a una estrechez de naturaleza ateroesclerótica que genera un flujo turbulento. En estos casos conviene solicitar posteriormente un(eco-doppler) para precisar el grado de la estenosis.

Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en grado variable en las distintas personas. Es frecuente que con la inspiración se tiendan a colapsar ya que con la presión negativa intratorácica se succiona la sangre hacia el tórax; en cambio, durante la espiración, y más aún, al pujar, disminuye la entrada de sangre al tórax y se produce una congestión de las venas y se ven ingurgitadas.

La vena yugular externa normalmente no se debe ver a un ángulo mayor de 30º entre tórax y la horizontal de la cama. Una ingurgitación de la yugular a un ángulo de 45º refleja un aumento de la presión del circuito derecho que puede ser debido a una insuficiencia cardíaca izquierda y/o derecha, lesiones que obstruyan el flujo sanguíneo como tumores mediastinales o pulmonares ( síndrome de vena cava superior) o por trombosis de esta vena.

Signo de Kussmaul. Generalmente la ingurgitación yugular en la insuficiencia cardíaca derecha disminuye con la inspiración por aumento del retorno venoso a las cavidades derechas. El signo de Kussmaul consiste en el aumento patológico de la ingurgitación yugular durante la inspiración por la dificultad en la distención de las cámaras ventriculares a la mayor llegada de sangre, observada en el taponamiento cardíaco; sin embargo no es raro encontrarlo en cualquier enfermedad que aumente exageradamente la presión venosa en las cavidades derechas como la insuficiencia cardíaca derecha severa y en infarto del ventrículo derecho.

La presión venosa central, o sea, la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha se puede estimar en base a la ingurgitación de la vena yugular. Si esta presión es alta, la vena se ve más ingurgitada; en cambio, si existe hipovolemia, se ve colapsada. Para estimar la presión se identifica el ángulo esternal (ángulo entre el manubrio y el cuerpo del esternón) y se coloca en ese sitio una regla en posición vertical. Un bajalengua se coloca transversal a esta regla y se lleva a la altura del menisco superior de la vena yugular. Esa distancia se mide en centímetros. Si el valor es superior a +3 o +4 cm se considera elevado. Desde el ángulo esternal a la aurícula derecha existiría una diferencia de 5 cm, que sumado a la medición anterior, daría una idea de la presión venosacentral.

Reflujo hepatoyugular. Es el aumento de la ingurgitación yugular al hacer presión suave sobre la zona hepática, por un lapso no mayor de 30 segundos. Se debe evitar ocasionar dolor en el hígado congestivo e impedir que el paciente haga la maniobra de Valsalva (inspirar profundamente y luego tratar de espirar con la glotis cerrada).

Pulso arterial. Está aumentado en la insuficiencia de la válvula sigmoidea aórtica por incremento de la presión arterial diferencial; también se observa en la anemia, hipertiroidismo, arterioesclerosis, aneurismas de la aorta y carótidas.

Pulsos venosos. El pulso venoso de la yugular interna refleja los acontecimientos hemodinámicos del corazón derecho, por no existir válvulas venosas que la separen de la aurícula derecha. El pulso venoso se estudia de acuerdo a la siguiente metodología:
1.       Colocar el tórax del enfermo a 45 º de la horizontal, de manera que la columna de sangre alcance a ser visible en la yugular interna, situada en el ángulo formado por el esternocleidomastoideo y la clav

2.       Observar con luz, preferiblemente tangencial.

3.       Se debe relacionar con los ruidos cardíacos o con el pulso carotideo del lado opuesto.

4.       Se percibe como un movimiento ondulante, no es saltón ni único como el arterial. Al ser una onda de volumen no se palpa, sólo se ve.

5.       Aumenta ligeramente con la inspiración y al comprimir la vena yugular interna del lado opuesto, y disminuye con la espiración.

Anormalidades del pulso venoso.

1.       Desaparición de la onda a. Se debe a la falta de la contracción auricular, como sucede en la fibrilación auricular.

2.       Ondas a gigantes. Ocurren cuando existe un aumento de la intensidad de la contracción auricular por haber una mayor resistencia del flujo sanguíneo de las cavidades derechas, tal como se puede apreciar en la estenosis tricuspidea, estenosis de la arteria pulmonar, hipertensión pulmonar, embolismo pulmonar y cor pulmonar.

3.      Ondas cañón. Se presenta cuando la contracción auricular coincide con la válvula tricúspide cerrada, como ocurre en el bloqueo auriculoventricular completo, extrasístoles auriculares y ventriculares.

4.- Ondas v gigantes. Se deben al reflujo de sangre a la aurícula derecha durante la sístole ventricular, como sucede en la insuficiencia tricuspidea y en la enfermedad de Ebstein.

5.- Seno y prominente. Denominado el colapso diastólico prominente; expresa una presión exagerada intraauricular con un vaciamiento de la aurícula derecha fácil y brusco. Se observa en la pericarditis constrictiva severa e insuficiencia cardíaca severa.

En algunos pacientes se logran ver unas ondas en la vena yugular. No hay que frustrarse si no se distinguen en todos. Es más fácil reconocerlas en paciente con un cuello largo y que no tienen taquicardia
Existen dos ondas: la "a" y la "v". La primera ocurre justo antes del sístole (se debe a la contracción de la aurícula) y la segunda, durante el sístole, mientras la válvula tricúspide está cerrada y la aurícula se va llenando con la sangre que llega. Después de la onda "a" viene el descenso "x" (la aurícula termina de contraerse y se relaja) y después de la onda "v" viene el descenso "y" (cuando termina el sístole y se abre la válvula tricúspide, dando comienzo a la diástole). En el siguiente párrafo se revisa lo mismo con más detalle.
Al contraerse la aurícula derecha, el contenido de sangre se vacía al ventrículo derecho, pero ocurre algún grado de reflujo hacia las venas cavas y en la yugular se ve una onda "a" (dato mnemotécnico: contracción auricular). En presencia de condiciones que dificultan el vaciamiento de la aurícula al ventrículo (p.ej.: hipertensión pulmonar, estenosis de la válvula pulmonar) la onda "a" puede ser más grande. Después haberse contraído la aurícula, se cierra la válvula tricúspide debido al sístole ventricular, la aurícula se relaja (se produce el descenso "x") y se comienza a llenar en forma pasiva, con lo que se genera la onda "v" (dato mnemotécnico: llene venoso). Al abrirse nuevamente la válvula tricúspide, al comienzo de la diástole, se vacía la sangre de la aurícula al ventrículo por el gradiente de presión que se ha generado (se produce el descenso "y"). En condiciones de una insuficiencia de la válvula tricúspide se produce un reflujo de sangre hacia la aurícula y venas cavas con lo que la onda "v" aumenta notablemente. Como se puede apreciar, estas dos ondas ocurren durante el ciclo cardíaco. Laonda "a" antecede el pulso arterial y la "v" coincide con él. Para distinguir a qué onda corresponden las oscilaciones que se ven en la vena yugular, conviene estar palpando concomitantemente un pulso arterial (p.ej.: el radial o el carotídeo del otro lado).

De acuerdo a lo mencionado anteriormente, las principales alteraciones que se pueden llegar a observar en el pulso venoso son: (1) una onda "a" grande en cuadros de hipertensión pulmonar o estenosis de la válvula pulmonar o tricúspide; (2) una onda "v" muy grande en caso de una insuficiencia tricúspide; (3) ausencia de onda "a" en caso de existir una fibrilación auricular. Un caso especial, que es muy difícil de distinguir, es en la pericarditis constrictiva en que el descenso de la onda "y" es muy brusco, para luego ascender (por la poca distensibilidad del ventrículo.

SEMIOLOGIA DEL XI PAR CRANEAL O ESPINAL ACCESORIO

Este nervio inerva el músculo esternocleidomastoídeo y permite que la cabeza gire hacia el lado opuesto. También inerva la parte alta del músculo trapecio y permite la elevación de los hombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento. Se busca asimetría de hombros y escapulas; se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros, también contra resistencia. En ambos casos se evalúan y comparan las fuerzas de uno y otro lado. La parálisis del XI par origina caída del hombro del lado paralizado y cambio de situación de la escapula.

Por tanto existe debilidad de rotación de la cabeza hacia el lado opuesto, y al flexionar el cuello, el mentón se dirige hacia el lado paralizado. También se afectan las fibras superiores del trapecio del mismo lado, el hombro se presenta caído, la escápula se desplaza hacia abajo y afuera (escápula lata)y el paciente no puede elevar el brazo por encima de la cabeza.

Si la lesión es bilateral, se presenta debilidad de flexión del cuello y la cabeza tiende a caer hacia atrás. La afección de los trapecios por el contrario, produce debilidad de extensión del cuello y la cabeza tiende a caer hacia adelante. Estos cuadros se observan en lesiones de neurona motora inferior, con torticolis, en poliomiositis y miastenia gravis.





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