EXAMEN FÍSICO GENERAL
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A. Posición.
Se
refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Cuando
está acostada se habla de decúbito.
Si
la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a
voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener
características especiales.
Los
decúbitos normales de una persona que puede moverse son:
- Decúbito dorsal o supino activo, si
está de espalda.
- Decúbito lateral activo, si
está sobre un costado.
- Decúbito ventral o prono, si está boca
abajo, sobre el vientre
Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de alguna patología:
- Postura de pie
del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rígido, inclinado
ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades
superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.
- Postura de pie
del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se
encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en
semiflexión y pronación; la pierna, a su vez, permanece en extensión.
- Postura
antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el
dolor.
- Posición
genupectoral:
Algunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas y se inclinan
hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho, semejando una
plegaria mahometana. Un equivalente a esta postura es la posición de
Bleechmann, en la que el paciente está sentado en la cama, con las piernas
flectadas, e inclina su tronco hacia adelante, para apoyarse en una
almohada sobre los muslos.
- Posición de
Fowler:
es cuando el paciente se encuentra acostado, y su cama se ha levantado con
unos tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabeza queda
más alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial
aguda.
- Posición
ginecológica:
es cuando una paciente es colocada en un decúbito dorsal, con sus piernas
en flexión y sus muslos en flexión y abducción. Facilita el examen
ginecológico.
- Posición de
Trendelenburg:
es cuando el paciente se encuentra acostado, y el lado correspondiente a
las patas de su cama se ha levantado con unos tacos de modo que los pies
quedan más altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o
tromboflebitis de las extremidades inferiores.
B. Marcha o
deambulación.
Es
la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con
control de los movimientos en los que se nota coordinación y armonía, y la
persona se desplaza a voluntad, habitualmente siguiendo una línea sin mayores
desviaciones. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. A
continuación se presentan algunos ejemplos:
- Marcha atáxica
o tabética:
se caracterizada por ser inestable, con base de sustentación amplia, con
una coordinación alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior
es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae
bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Se ve en pacientes con
síndrome cerebeloso y tabes dorsal.
- Marcha
cerebelosa:
es un deambular vacilante, con una base de sustentación amplia, como lo
que se puede apreciar en una persona ebria. Se puede ver en pacientes con
síndrome cerebeloso.
- Marcha de
pacientes con polineuritis (marcha equina o "steppage"). Debido a una
imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie por parálisis de los
músculos peroneos, la persona debe levantar más la pierna de modo de no
arrastrar el pie y luego éste se apoya primero en la punta y luego la
planta. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage).
- Marcha
espástica
(en tijeras): las piernas están juntas y rígidas por espasticidad; para
avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y
logra dar pasos cortos.
Marcha del paciente
con polineuritis periférica (marcha equina o "steppage")
A. Facies y expresión
de fisonomía.
Se
refiere al aspecto o expresión de la cara.
A
medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar por la forma como
el paciente se expresa y por su semblante, si está sereno, angustiado o
depresivo.
La
facies de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una
determinada enfermedad.
- Facies
acromegálica:
se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, macroglosia, protrusión
del hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos
blandos. Se encuentra en tumores hipofisarios productores de hormona de
crecimiento.
- Facies
cushingoide:
la cara se ve más redonda ("cara de luna llena"), la piel se
aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de
vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadros asociados a exceso de
corticoides.
- Facies
hipertiroídea:
se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por una
ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmos
(protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se
asocia a un exceso de hormona tiroidea. Al solicitar al paciente que siga
con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más
notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del
párpado superior. Este es el signo de Graefe.
- Facies hipotiroidea
o mixedematosa:
destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados
(viene de "hinchazón"), aspecto pálido amarillento, piel áspera
y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna
frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros
en los que existe un déficit de hormona tiroidea.
- Facies
hipocrática:
puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un
estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un
perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.
- Facies
mongólica
(del síndrome de Down). Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos,
con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y
carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las
orejas y macroglosia.
- Facies
parkinsoniana:
se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque
tienen muy poca expresividad (hipomimia), pestañean poco, y puede
escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales.
- Facies febril: se
caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas y ojos
brillantes.
- Facies mitral: se observa
en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con
una rubicundez cianótica.
B. Conciencia y estado
psíquico: Examen mental.
Habitualmente,
mientras transcurre la conversación con el paciente, el médico va recogiendo
información sobre estos distintos parámetros: la forma cómo se viste, cómo se
desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que
hace. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la
inteligencia, el estado anímico, la educación de la persona, el temperamento.
Esta
evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su
instrucción es muy básica, no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo
matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió.
Nivel de conciencia.
Es
el grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea. Cuando el
paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir
investigando lo siguiente.
- Orientación en
el tiempo:
Se pregunta: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de
la semana?...etcétera.
- Orientación en
el espacio:
¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué
hospital es?...
- Reconocimiento
de personas:
¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién
es esa persona?
También
se puede recurrir a otros estímulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo,
aplicar un pellizco suave en la región infraclavicular, presionar con un dedo
el lecho ungueal o en la región retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se
trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estímulos de distinta
intensidad, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el
estímulo y no infligir un daño.
Así
tendremos:
Niveles de conciencia (despertar):
- Lucidez. Estado de
plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una
conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le
formulan.
- Obnubilación. El paciente se
encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no
reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente
(reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas
y está indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas
simples.
- Sopor. El paciente
impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llegar a
la lucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente
preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo
tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar
estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades
(respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.
- Coma: no hay
ninguna reacción a estímulos externos, incluso, aquellos capaces de
producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más
bien reflejos.
Lenguaje.
Es
el sistema mediante el cual los seres humanos nos comunicamos. En la evaluación
del lenguaje se aprecia si es capaz de entender las preguntas que se le
formulan, de responderlas atingentemente, de entender un texto escrito, de
escribir, de nombrar objetos que se le muestran. La extensión de esta
evaluación dependerá de trastorno que exista.
1. Evaluación del
lenguaje:
Capacidad de comprender preguntas u órdenes simples y
de responder. Podría ocurrir que
la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es capaz
de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podría tratarse de una afasia
sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un
estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar.
2. Capacidad de
nombrar objetos:
Por ejemplo, al mostrarle un lápiz o un reloj.
3. Capacidad de leer
un párrafo.
4. Capacidad de
escribir una frase:
Si el paciente es capaz de escribir una frase, no tiene afasia.
Memoria.
Es
la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o más
antiguos (hechos remotos). También se evalúa la capacidad para retener nueva
información.
- Memoria de
hechos remotos.
Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales
memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las
personas que están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad
de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los
recientes.
- Memoria de
hechos recientes.
Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese día (p.ej.: en
qué vehículo fue a la consulta, a qué hora tenía su entrevista, con quién ha
estado en el día). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos
que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulación
(inventan hechos para compensar defectos de la memoria).
- Capacidad para
aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos (p.ej.:
auto, lápiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Después
de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.
Funciones cognitivas superiores.
- Pensamiento
abstracto.
Se
pregunta sobre parecidos (p.ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco?
¿una manzana a una pera?), diferencias (p.ej.: ¿en qué se diferencia un
enano de un niño? ¿un río de una laguna?) o sobre el sentido de un
proverbio (p.ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!). Esta
capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración
están comprometidas.
- Cálculo
aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar
operaciones matemáticas simples (p.ej.: sumar 4 + 8... y se le va
agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado
de complejidad).
Otra forma de ensayar series invertidas es
solicitando deletrear palabras. Por ejemplo, deletrear NOMBRE al revés.
- Capacidad para
reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un
lápiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una
esquina del papel, tal como un círculo, un cubo, una casa de líneas muy
simples, un árbol, etc.
Este
tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de
conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatías metabólicas (p.ej.: en
cirróticos con encefalopatía hepática). En la medida que los enfermos van
mejorando, estas capacidades también mejoran, pudiendo llegar a normalizarse.
Estructuración del pensamiento y percepciones.
La
alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la
estructuración del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción
o interpretación que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas
alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados
confusionales, los delirios, las psicosis.
- Confusión. El paciente
no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta
desorientación en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y
objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.
- Delirio. El enfermo
impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones
(interpretación errónea de estímulos externos reales) y alucinaciones
(percepción de estímulos externos sensoriales que no existen), sin
advertir su error.
- Psicosis. La persona
presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación
con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del
pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la
persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).
Estado anímico y personalidad.
A
lo largo de la entrevista, de la conversación con el paciente, de la
observación de sus gestos, del análisis de sus respuestas, se podrá obtener
información sobre sus rasgos de personalidad y su estado anímico.
Indudablemente, la evaluación de estos aspectos de muy importante para un
psiquiatra. En un nivel más básico, interesa evaluar si la persona tiene una
personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y
si presenta una alteración del ánimo (p.ej.: depresivo, ansioso o eufórico).
También se puede evaluar la emotividad, sentimientos, voluntad, forma de
reaccionar ante distintas circunstancias.
C. Constitución y
estado nutritivo. Peso y talla.
Se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones:
- Constitución
mesomorfa o atlética: cuando se presenta un desarrollo armónico,
proporcionado. Es una persona de estatura media y complexión vigorosa.
- Constitución
ectomorfa, asténica o leptosómica: cuando predomina un crecimiento en
altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.
- Constitución
endomorfa o pícnica: cuando predomina una talla corta, asociada a
sobrepeso.
El
estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se
observa el desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares. Se buscan
signos carenciales en la piel y las mucosas (queilitis, glositis, cambios
pelagroídeos en los antebrazos, etc.).
También
se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla.
Otras mediciones pueden estar dirigidas a medir varios pliegues subcutáneos
para estimar la cantidad de grasa corporal.
De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener:
|
Indice de Masa
Corporal = Peso [kilos] / (Talla)2 [metros2]
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·
Según
el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos:
|
IMC
| <><><><><><><><>
Estado
| <><><><><><><><>
|
20 - 25 | <><><><><><><><>
Normal | <><><><><><><><>
|
25 - 28 | <><><><><><><><>
Sobrepeso
| <><><><><><><><>
|
Sobre 28
| <><><><><><><><>
Obeso | <><><><><><><><>
|
Sobre 40
| <><><><><><><><>
Obeso
mórbido | <><><><><><><><>
|
Bajo 20 | <><><><><><><><>
Delgado | <><><><><><><><>
D. Piel y anexos.
La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:
- Color.
- Humedad y untuosidad.
- Turgor y elasticidad.
- Temperatura.
- Lesiones (primarias y
secundarias).
- Anexos de la piel: pelos y
uñas.
Color. La coloración de la piel depende de varias características.
Cantidad
de pigmento melánico (melanina). Esto depende de la
raza, la herencia y la exposición al sol. Es normal que en ciertas zonas del
cuerpo exista una mayor pigmentación, como en pezones, genitales externos o
alrededor de orificios naturales.
Riqueza
de capilares sanguíneos, perfusión tisular, cantidad de hemoglobina,
oxigenación y grosor de la piel. Según esto se puede observar un
tono rosado, rubicundo, pálido, cianótico. Esto se notará mejor en personas de
raza blanca (caucásicos). Una buena perfusión tisular junto a niveles adecuados
de glóbulos rojos oxigenados, produce una coloración rosada; en anemia, se
aprecia palidez (especialmente en mucosas, lengua, conjuntiva palpebral, palma
de manos, lechos subungueales); en poliglobulias (gran cantidad de glóbulos
rojos) existe un aspecto rubicundo; una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad
de niveles de hemoglobina reducida, se asocia a cianosis (lechos ungueales,
orejas, labios, lengua, mucosas en general); estados de shock (colapso
circulatorio), con vasoconstricción cutánea, se asocian a palidez y frialdad
(que se palpa mejor en manos, pies, orejas, punta de la nariz).
La
presencia de otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.
El aumento de bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce en ictericia; el aumento de
carotenos, tal como ocurre en bebés con alta ingesta de zanahorias, da lugar a
una coloración amarillenta.
Varias
enfermedades se asocian a cambios en la coloración de la piel. En
hemocromatosis (depósitos aumentados de fierro), insuficiencia suprarrenal
(enfermedad de Addison), cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, la
piel se oscurece.
Como
resultado de fenómenos físicos, como ocurre en zonas del cuerpo que se
hiperpigmentan por efecto de roces (p.ej.: en el cuello) o por traumatismos
repetidos. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren en las
zonas más expuestas al calor una pigmentación reticulada.
Cambios
localizados
de coloración. En el embarazo, y, a veces, por estrógenos, puede aparecer una
mayor coloración en la cara, especialmente en las mejillas, que se conoce como
cloasma gravídico; pacientes con lupus eritematoso también pueden presentar
eritema en las mejillas (por la distribución que adopta, se conoce como
"mariposa lúpica").
Lo
opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melánico, tal como ocurre
en el albinismo, que es una condición generalizada, de base genética; el
vitiligo, que es una alteración localizada por desplazamiento del pigmento; o
zonas de descoloración, como ocurre en las cicatrices.
Humedad y untuosidad.
Humedad. Depende de la
hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el
estado neurovegetativo.
Untuosidad. Es la condición
oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas.
Turgor.
Es la resistencia
que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (p.ej.: en el antebrazo, en el
área bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona. Disminuye
en personas deshidratadas.
Turgor (pliegue en el antebrazo)
Elasticidad.
Se refleja en la
rapidez del pliegue en desaparecer al separar los dedos. Depende de la cantidad
de tejido elástico. En los ancianos, disminuye.
Temperatura.
Puede
estar normal, aumentada o disminuida. Está aumentada en condiciones que afectan
a todo el organismo (p.ej.: fiebre) o ser un signo localizado en una zona
determinada (p.ej.: celulitis). Está difusamente disminuida en casos de
hipotermia generalizada, reacción al frío ambiental (vasoconstricción) o por
mala perfusión (p.ej.: isquemia de una extremidad).
Lesiones cutáneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de
la piel es necesario fijarse el aspecto.
Cómo han evolucionado desde su aparición.
Su ubicación en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: (a) únicas
o múltiples; (b) simétricas o asimétricas; (c) localizadas o generalizadas; (c)
de distribución centrípeta (tronco y abdomen) o centrífuga (de extremidades);
(d) ubicación preferente (p.ej.: zonas expuestas al sol); (e) su distribución
en el cuerpo (p.ej: siguiendo un dermátomo en el herpes zóster). Si las
lesiones tienden a confluir. Los síntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor,
prurito, sensación de quemazón). Las circunstancias en las que aparecen (p.ej.:
con relación a un determinada enfermedad o por uso de medicamentos). En
ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, sus condiciones
sociales, contacto con personas que tengan lesiones similares, contacto con
animales, actividad laboral, etc. Las lesiones cutáneas pueden ser elementales,
si es la primera manifestación (p.ej.: pápulas, vesículas), o secundarias,
si son consecuencia de otra lesión que apareció primero (p.ej.: costras,
cicatrices).
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se
produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Al aplicar
presión, la lesión tiende a blanquearse.
Eritema
por exposición solar.
Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio
localizado de la coloración o de la consistencia. El color dependerá del
mecanismo que la produce (p.ej.: blanquecina, amarilla, café-negruzca, azul).
Puede originarse por depósito de pigmentos (p.ej.: hemoglobina, melanina),
vasodilatación, déficit de melanina (p.ej.: vitiligo).
Mácula en la cara
Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de
Pápula
Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de
1 cm ,
bien circunscrita. Su superficie puede ser suave, ulcerada o escamosa. Es
equivalente a una pápula, pero mayor de 1 cm .
Nódulo
Tumor. Es una lesión
circunscrita que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o
maligna.
Tumor en la nariz Tumor ulcerado Tumor pigmentado
Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada,
circunscrita, de menos de 1 cm ,
con una cubierta que generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro,
turbio o hemorrágico. En las mucosas, las vesículas habitualmente se rompen y
quedan erosiones.
Vesículas.
Ampolla o bula. Es una lesión de
contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más de 1 cm , con una cubierta tensa o
flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico.
Ampollas o bulas
Pústula. Es una vesícula
con material purulento.
Pústula
Placa. Es una lesión
plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm . Puede ser una lesión fundamental o el
resultado de la confluencia de pápulas.
Placa
Escama. Es una delgada
lámina de estrato córneo; laminilla formada por células epidérmicas adheridas,
que se desprenden de la piel.
Escamas (Psoriasis)
Erosión. Es una lesión
debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja
cicatriz.
Erosión
Ulceración. Es una solución
de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al
sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si
la ulceración afecta una mucosa, se llama afta.
Ulceración (úlcera varicosa)
Costra. Es una lesión que
se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos).
Costra
Cicatriz. Es la reparación
por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Puede ser atrófica
o hipertrófica (queloide es una cicatriz hipertrófica).
Cicatriz de una quemadura
Roncha.
Es un lesión de bordes solevantados y netos, evanescente, habitualmente muy
pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Se ven en las urticarias.
Roncha (urticaria)
Liquenificación. Es un
engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de
rascarse durante un tiempo prolongado.
Liquenificación
(cuello)
Telangiectasia. Es una dilatación permanente de capilares superficiales.
Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre
del tamaño de la cabeza de un alfiler.
Equimosis. Es lo que se conoce como
"moretón" y se debe a extravasación de sangre.
Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a
extravasación de sangre (p.ej.: debido a un golpe con látigo).
Efélide. Es lo que se conoce como "peca"
y se debe a concentración localizada de pigmento melánico.
Distribución de
las lesiones
Luego del
diagnóstico del tipo de lesión es importante observar cómo se agrupan o
disponen entre sí dando diferentes patrones los cuales también son de
orientación diagnóstica; así tenemos:
Patrón Lineal. Cuando las lesiones siguen trayectos de vasos, nervios ó
líneas de desarrollo embrionario (líneas de Blaschko). Este tipo de
patrón lineal es más frecuente ante dermatosis de origen externo, como en
el fenómeno de Köebner.
Circular. Cuando las
lesiones se unen dando aspecto de anillos, pueden tener también aspecto
concéntrico, en tiro al blanco ó ser policíclicos.
Herpetiforme. En este tipo de patrón las lesiones se agrupan en racimos de uvas
adoptando el aspecto del herpes simple.
Zosteriforme. La agrupación de las lesiones semeja al herpes zoster
Reticular. Cuando las
lesiones semejan una red.
Pruebas diagnosticas complementarias
Sirven para
confirmar una sospecha diagnóstica. Tenemos las siguientes:
Diascopia o
Vitropresion. Se utiliza un vidrio o plástico transparente, con
el cual presionamos la lesión, esto permite un vaciado de la sangre, siendo de
utilidad para identificar lesiones granulomatosas o con componente vascular.
Luz de Wood. Mediante el uso de una lámpara de luz UV de 360 nm. y en condiciones de
oscuridad, se va a observar la producción o no de fluorescencia de
ciertas dermatosis.
Pruebas
Epicutaneas. También llamadas del parche sirven para el
diagnóstico de las dermatitis de contacto.
Estudio
Micológico. Puede ser el “directo” o llamado también KOH el
cual consiste en la obtención de escamas a partir de una lesión presumiblemente
micótica, se procesa con hidróxido de potasio y luego se observa al microscopio
en busca de hifas ó esporas de los hongos.
El cultivo se
efectúa en medio de Sabouraud o Loweinstein-Jenssen.
Estudio
Bacteriológico. Mediante frotis y tinción de Gram o Giemsa
principalmente.
Intradermorreacciones.
Como el PPD, candidina, reacción de Montenegro y
Mitsuda. Una respuesta positiva no es diagnóstica excepto en esporotricosis;
pero una respuesta negativa tampoco invalida el diagnóstico.
Liquenificación.
Aumento del espesor de la epidermis con acentuación
de los pliegues, se origina por el rascado continuo y prolongado.
Poiquilodermia. Se denomina así a una combinación de atrofia, hiper e hipopigmentación
junto a la presencia de Telangiectasia que adoptan un patrón de red.
Surco o túnel. Cavidad lineal recta o tortuosa; es característica de la sarna y de la
larva migrans.
Fistula. Trayecto de comunicación entre una cavidad y otra o con el medio
externo.
ESTUDIO BACTERIOLOGICO. Mediante frotis y
tinción de Gram o Giemsa principalmente.
Intradermorreacciones. Como el PPD,
candidina, reacción de Montenegro y Mitsuda. Una respuesta positiva no es
diagnóstica excepto en esporotricosis; pero una respuesta negativa tampoco
invalida el diagnóstico complementaria a esta última. Se indica en enfermedades
ampollares, vesiculosas de origen viral y en cáncer de piel.
Inmunoflorescencia. Se la utiliza en
enfermedades del colágeno, enfermedades ampollosas y vasculitis. La forma
directa determina la presencia de antígenos, inmunoglobulinas, complemento y/o
fibrina y la indirecta, los anticuerpos circulantes.
Técnica de Muller. O de la gota de
aceite, detecta la presencia de ácaros, se aplica una gota de aceite mineral en
la lesión sospechosa, luego se raspa con un bisturí y se observa al
microscopio.
Biopsia. Consiste en la toma de una muestra de
la lesión dermatológica, mediante afeitado, exéresis quirúrgica o la más
utilizada el punch, esta última no debe utilizarse ante lesiones muy profundas
(tejido celular subcutáneo). Luego de la toma de la muestra esta es procesada
para su posterior estudio histológico.
Citodiagnóstico de Tzanck.- Útil ante
imposibilidad de biopsia o como
complementaria a esta última. Se indica en enfermedades ampollares,
vesiculosas de origen viral y en cáncer de piel.
E.
Sistema linfático.
Se
examina los territorios en dónde se pueden encontrar ganglios linfáticos. Estos
son fundamentalmente, de arriba hacia abajo, las regiones occipital, mastoideas,
preauriculares, submandibulares, cervicales anterior, lateral o posterior,
huecos supraclaviculares, regiones epitrocleares (lado interno de los codos,
sobre el cóndilo interno), axilas, regiones inguinales.
Normalmente,
se palpan ganglios linfáticos, o se palpan pequeños (p.ej. en regiones
inguinales, se pueden encontrar ganglios de unos 5 o 6 mm de diámetro mayor). Al
hacer mención de un ganglio de mayor tamaño o que se palpa alterado, se usa el
término adenopatía. En el examen
físico se debe dejar constancia de los siguientes aspectos:
- Ubicación. (p.ej.:
occipital, cervical, etc.).
- Tamaño. de los
ganglios y una aproximación de su número.
- Consistencia. Se refiere a
la dureza que el examinador siente al palpar. Puede encontrarse que el
ganglio es de consistencia elástica (que es lo normal), que es muy duro
(p.ej.: en metástasis de algunos cánceres); que es muy blando, como si
tuviera un contenido líquido (p.ej.: si hay un proceso inflamatorio con
formación de pus).
- Sensibles a la
palpación.
- Si se palpan
con límites precisos o tienden a confluir (p.ej.: en algunos linfomas de
Hodgkin).
- Si se pueden
movilizar con los dedos, o están adheridas a planos profundos.
- Si se
acompañan de un proceso inflamatorio que compromete la piel (dando un
aspecto de celulitis), y si existe un trayecto fistuloso.
- Si existe
alguna lesión desde la cual puede haber surgido el compromiso del ganglio
(p.ej.: compromiso de ganglios axilares ipsilaterales en un cáncer de
mama).
F. Pulso arterial.
Solo
se tomara en cuenta aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso
venoso se verá más adelante, en el examen del cuello.
El
pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la
cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad
con que ocurre, y la onda de presión que se produce a través del sistema
arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales
arterias, y de la resistencia arteriolar periférica.
El
pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el
descenso más suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo
fácilmente y una ritmicidad regular.
El
pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados
son los siguientes:
- Pulso carotideo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo
nombre.
- Pulso axilar,
en los huecos axilares.
- Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior,
hacia medial.
Pulso normal Pulso braquial
o humeral
Pulso radial Pulso
femoral
Pulso poplíteo en decúbito dorsal Pulso
poplíteo en decúbito prono
Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial
al tendón extensor del ortejo mayor, pero en algunos casos es necesario abarcar
un área un poco más lateral.
Pulso
pedio
Pulso
tibial posterior
Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma nítida.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos:
- Forma
de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente
se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso
dicroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase
descendente).
- Amplitud
de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar
normal, aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia
aórtica), o disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica). También es
conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede
ser rápida (p.ej., en el pulso céler) o lenta (p.ej., en la estenosis
aórtica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca
amplitud, y tardus, por su ascenso lento).
- Frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y
85 latidos por minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia
y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia.
Taquicardia Bradicardia
- La ritmicidad, que se
refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo
caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y
cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con
pequeñas variaciones que se producen con la respiración.
Tipos de pulsos arteriales:
- Pulso céler o en martillo
de agua: es un pulso amplio, de ascenso rápido. Se encuentra
principalmente en la insuficiencia aórtica de gran magnitud. Una maniobra
que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la
cara anterior, cerca de la muñeca, y levantándolo sobre el nivel del
corazón. El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se
siente con mayor fuerza.
Pulso Céler (o Celler)
- Pulso amplio o Magnus:
ocurre en estados hiperdinámicos, como embarazo, anemias, estados febriles,
fístulas arteriovenosas. Es de mayor amplitud.
- Pulso
bigeminado:
se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y habitualmente el
segundo latido es un extrasístole que se acopla a un latido normal; se
encuentra en intoxicaciones por digital.
Pulso bigeminado
- Arritmia
completa:
se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la
frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilación
auricular que es la causa más frecuente.
Arritmia completa (fibrilación auricular)
- Pulso
irregular debido a la presencia de extrasístoles, que son latidos
que se producen en distintos momentos del ciclo cardíaco y pueden generar
un gran variedad de arritmias con distinto pronóstico según su naturaleza.
- Arritmia
respiratoria:
consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la
inspiración; es más frecuente de encontrar en personas jóvenes.
Arritmia respiratoria
- Pulso
filiforme:
es un pulso rápido, débil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes
con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
Pulso filiforme
- Pulso
paradójico:
es la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la
inspiración y que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro
del tórax, el corazón expele menos sangre y disminuye la amplitud del
pulso. En algunas enfermedades esto se acentúa, tal como ocurre en
pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco, enfisema importante, o embolias
pulmonares que comprometen el lecho vascular. Este fenómeno se puede
documentar mejor al tomar la presión arterial con un esfigmomanómetro. El
signo se considera positivo si durante la inspiración ocurre una
disminución de la presión sistólica en más de 10 mmHg o sobre un 10% del
valor basal.
Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la vena yugular, si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiración por la presión negativa intratorácica, en un taponamiento cardíaco, paradojalmente se produce una ingurgitación de la vena.
Pulso paradójico
- Pulso parvus
et tardus: se puede encontrar en estenosis aórticas importantes; el
pulso es pequeño (parvus) y el ascenso es lento (tardus).
Pulso parvus y tardus
- Pulso alternante: se
puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardíaca avanzada.
Pulso alternante
- Pulso dicroto:
se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente
se puede encontrar en cuadros de fiebre tifoidea.
Pulso dicroto
Representación gráfica de
los pulsos:
Para
presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en
lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la
figura humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que
comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del
cuerpo respecto a su homólogo. La escala usada es la siguiente:
No se palpan 0
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy aumentados ++++
Representación de los pulsos
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P.Carotídeo
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P.Braquial
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P.Radial
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P.Femoral
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P.Poplíteo
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P.Tibial P.
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P.Pedio
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Derecha | <><><><><><><><>
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++
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++
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++
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++
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++
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++
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Izquierda
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++
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++
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++
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++
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+
| <><><><><><><><>
-
| <><><><><><><><>
-
| <><><><><><><><>
Auscultación de los pulsos:
Algunos
pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a
un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la región
del cuello, donde se proyectan las arterias carótidas, se pueden auscultar dos
tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la
válvula aórtica del corazón. En la región del ángulo de la mandíbula, donde la
carótida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos
debidos a una estenosis de la arteria.
También
la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos
turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la línea
media), ilíacas (en las fosas ilíaca), femorales (por debajo de los ligamentos
inguinal.
|
G. Respiración.
En
esta parte del examen físico interesa fijarse cómo la persona respira. La
frecuencia respiratoria debe ser de
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Cuando
se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que la persona no se dé cuenta.
Para esto se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando
la respiración.
Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración: espiración = 5:6).
En
una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma y los
músculos intercostales. Al bajar el diafragma, el contenido del abdomen se
comprime y éste se vuelve más prominente. Si el paciente está acostado y se
coloca una mano sobre la región alta del abdomen, se siente que con cada
inspiración la mano se empujada hacia arriba. Esto cambia cuando el diafragma
no está funcionando como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. En
este caso, el tórax se expande por acción de la musculatura intercostal y otros
músculos accesorios, se genera una presión negativa dentro del tórax que
arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen, en vez de observarse
una prominencia, ocurre una depresión. Esto se ha llamado respiración
paradójica.
El
predominio costal de la respiración, que depende más de la musculatura
intercostal, o el predominio abdominal, que depende más del diafragma, puede
variar. En pacientes con ascitis o en mujeres embarazadas, predomina una
respiración de tipo costal. En cambio, la presencia de dolor costal, determina
un patrón de tipo abdominal.
Las
personas que tienen una obstrucción bronquial difusa (p.ej.: crisis asmática o
limitación crónica del flujo aéreo) presentan una espiración prolongada que se
efectúa con un esfuerzo muscular para expeler el aire; a pesar de este esfuerzo
activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el tórax se observa
hiperinsuflado.
Cuando
existe una obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea)
la inspiración se efectúa con dificultad. Esto da origen a una retracción de
los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiración (tiraje)
y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje
o estridor).
Además
de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros aspectos
tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua, si sus dedos
presentan hipocratismo (dedos en palillo de tambor), si se presenta aleteo
nasal (p.ej.: en niños con insuficiencia respiratoria), si el paciente mantiene
sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión
intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (p.ej.: en
enfisematosos).
Según las características de la respiración, se distinguen las siguientes formas:
- Hiperpnea o hiperventilación:
se caracteriza porque la amplitud y frecuencia están aumentadas. La polipnea
es una respiración rápida y superficial. Estas formas de respiración se
pueden ver en estados febriles, sepsis, embolias pulmonares, etc.
- En las
acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud,
que se conoce como respiración de Kussmaul.
- Respiración
periódica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de
apneas de
- Respiración de
Biot:
es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que es
interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema,
comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica.
Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
H. Temperatura.
El
organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un
rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. A
nivel de las axilas, en personas sanas, estos valores oscilan entre 36,2ºC y 37,0ºC (grados Celsius).
Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas,
y más baja en la madrugada. Esta es una variación de tipo circadiano.
Termómetros rellenos con mercurio
Se
considera que una persona tiene fiebre cuando la temperatura registrada en la
axila o la ingle supera los 37ºC ;
si es en la boca, sobre 37,3ºC
y en el recto, sobre 37,6ºC. El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de
fiebre sobre 37ºC .
La respiración también se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se
espera, se habla de una bradicardia relativa. Las personas pueden tener
diferente sensibilidad para presentar fiebre. Los niños desarrollan temperaturas
elevadas con más facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con
insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro
infeccioso.
En
países como Estados Unidos se usan termómetros graduados en grados Fahrenheit
(ºF). En estos casos, 37ºC
corresponden a 98,6ºF.
|
Fórmula
para cambiar de ºC a ºF:
ºF = (ºC x 9/5) + 32
Fórmula
para cambiar de ºF a ºC:
ºC = (ºF - 32) x 5/9.
| <><><><><><><><>
Los
sitios más frecuentemente usados para estos registros con la boca (bajo la
lengua), las axilas, los pliegues inguinales y la ampolla rectal. Entre ellos
existen diferencias. Así, con respecto a la temperatura axilar, los registros
en la boca y en el recto son un poco más altos (del orden de 0,3ºC a 0,5ºC ). Diferencias mayores
de 1ºC
entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de
un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (p.ej.: apendicitis, anexitis).
Al
registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado que secarla y que
la punta del termómetro tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en
personas muy delgadas, con la axila muy "ahuecada", la medición no
sea exacta. En la boca, la punta del termómetro debe quedar bajo la lengua. El
tiempo necesario para un registro confiable varía entre 3 y 8 minutos.
Se
considera que una persona está subfebril, si sus temperaturas oscilan
alrededor de los 37,5ºC. Una hipotermia es cuando la temperatura del
paciente es menor de 35,0ºC ;
una hipertermia es cuando la temperatura es mayor de 41ºC .
Un
síndrome febril es un conjunto de síntomas y signos entre los que
destacan malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea;
al examen físico destaca una temperatura elevada, la piel más caliente, una
facies febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea,
postración. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina más
oscura, más concentrada. No siempre una temperatura elevada se asocia a un
síndrome febril; depende en gran medida de la causa subyacente.
La
causa más frecuente de la fiebre son las infecciones, pero también existen
muchas otras condiciones que evolucionan con temperaturas elevadas como algunos
cánceres (p.ej.: linfomas, hipernefromas), enfermedades inmunológicas o
alérgicas (p.ej.: fiebre por drogas) y enfermedades del mesénquima (p.ej.:
lupus eritematoso, vasculitis).
Se
habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con
fiebre importante durante más de 2
a 3 semanas, y que a pesar de un estudio bastante
extenso, no se encuentra su causa. Estas situaciones obligan a considerar más
posibilidades diagnósticas incorporando algunas que característicamente tienen
evoluciones prolongadas o se asocian a gérmenes difíciles de aislar.
Se
habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y
engaña al médico o su familia. Habitualmente detrás de esta actitud existe
alguna intención secundaria (p.ej., conseguir una licencia médica) o un
trastorno de personalidad. El médico debe saber cuándo considerar esta
posibilidad, que afortunadamente se da con poca frecuencia. En ocasiones debe
vigilar personalmente el registro de la temperatura.
I. Presión arterial.
La
presión arterial representa la presión de la sangre dentro de las arterias.
Habitualmente se registra con un esfigmomanómetro.
Características de los esfigmomanómetros.
Constan
de un manguito con una bolsa de goma, de forma rectangular, que se puede inflar
y que está forrada por un género grueso, de mayor longitud, de modo que sea
posible rodear el perímetro del brazo. Con un sistema de fijación se evita que
el género se distienda al aumentar la presión dentro de la bolsa de goma, y de
esa forma el brazo se comprime. Las presiones se registran en una escala, que
puede ser de mercurio, un reloj, o una pantalla, según el sistema usado.
El esfigmomanómetro
El
esfigmomanómetro consta de un sistema para ejercer presión alrededor de un
brazo (o pierna) y de una escala que permite conocer la presión aplicada desde
el exterior. Tiene una manguita formada por una bolsa de goma, de forma
rectangular, que se comunica con el sistema de medición de la presión y que se
puede inflar con una pera de goma o sistemas automáticos. La bolsa de goma está
rodeada por una funda de género grueso, que tiene un sistema que permite fijar
la manguita alrededor del brazo, evitando que se suelte o se movilice y,
también, hace posible que la presión aplicada externamente, se transmita al
brazo.
La
manguita debe tener un tamaño proporcional al largo y grosor del brazo. En
niños se usan manguitas más pequeñas; en adultos, son más grandes y en personas
obesas, más grandes aún. La bolsa de goma de la manguita debe cubrir en los
adultos el 80% del perímetro del brazo y el 100% en los niños.
Medición de la presión arterial.
Al
aplicar la manguita en el brazo, ésta debe quedar en el tercio medio, y el
borde inferior, 2 a
3 cm por
encima del pliegue antecubital. No debe quedar suelta, sino que ajustada y
segura. La mitad de la bolsa de goma debe ubicarse por donde está pasando la
arterial braquial (humeral). El brazo debe estar desnudo, sin ropa que comprima
o dificulte la colocación de la manguita.
Se
prefiere tomar la presión arterial en el brazo, estando el paciente sentado, y
teniendo el brazo apoyado sobre una mesa. La manguita debe quedar a la altura
del corazón, ni más alto, ni más bajo, ya que esto influye en la medición.
Conviene que el paciente esté cómodo, con su musculatura relajada. Las
contracciones musculares interfieren con la medición. La manguita debe ser
proporcional al tamaño de la extremidad. En personas obesas (y cuando se toma
la presión en el muslo), se deben usar manguitas más grandes. Si esto no se
cumple, se tienden a registrar presiones más elevadas.
La
presión conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas entre ellas por
30 o más segundos. La presión que se registra en posición sentado puede ser un
poco más alta que en decúbito supino. Las mediciones que se efectúen en controles
posteriores conviene hacerlas en la misma posición para facilitar la
comparación.
La
presión sistólica normal oscila entre 100 y 140 mm de Hg y la diastólica
entre 60 y 90 mm
de Hg La diferencia entre ambas se llama presión de pulso y habitualmente es de
30 a 40 mm de Hg. Se considera que
un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o
mayor que 140/90 mm de Hg. Las preocupaciones y la agitación con la que un
paciente llega a su control pueden determinar que la presión se le eleve. Para
evitar esto, es conveniente hacer la medición hacia el final del examen físico
y tratar de ganar la confianza del paciente. Cuando existe una arritmia
acentuada, como ocurre en paciente en fibrilación auricular, la determinación
de la presión arterial es más difícil.
Se
sube la presión dentro de la manguita, mientras se palpa el pulso radial o
braquial. Cuando se deja de palpar el pulso, se sigue subiendo unos 20 a 30 mm Hg más arriba. Luego,
se desinfla la manguita lentamente. El momento de la reaparición del pulso
periférico (braquial o radial) determina la presión sistólica palpatoria.
Determinado este valor, la manguita se puede desinflar más rápido.
Se
esperan 30 segundo para inflar la manguita nuevamente, pero esta vez habiendo
aplicado la campana del estetoscopio sobre la arterial braquial. Se sube la
presión 20 a
30 mm Hg
sobre la presión sistólica determinada con el método palpatorio y luego se
desinfla lentamente, estando atento a escuchar el momento en que aparece un
ruido pulsátil que determina la presión sistólica auscultatoria. Ambos valores
deben coincidir. De no se así, se toma como la presión sistólica la más
elevada. Se sigue desinflando la manguita hasta que los ruidos pulsátiles
desaparecen. Esta es la presión diastólica. Definidos estos dos valores, la
presión arterial se expresa de la siguiente forma: presión sistólica / presión
diastólica (p.ej.: PA = 120/80 mm Hg, brazo derecho, paciente sentado). La
ubicación de la medición y la posición del paciente se deben especificar.
En
algunas oportunidades ocurre que después de haber escuchado el primer ruido
pulsátil (presión sistólica), viene una fase de silencio. Luego, los ruidos
reaparecen, y finalmente disminuyen o desaparecen definitivamente (presión
diastólica). Ese período de silencio se llama el agujero auscultatorio de
Korotkoff. Este fenómeno puede dar lugar a un error si la presión arterial se
determina sólo con el método auscultatorio y no se sube la presión a niveles
suficientes. Puede ocurrir que el momento en que los ruidos reaparecen después
del hueco auscultatorio, se considere como la presión sistólica. Este error se
evita al hacer primero la medición con el método palpatorio.
En
ocasiones ocurre que los ruidos disminuyen de intensidad, antes de desaparecer.
En estos casos la presión arterial se puede expresar incluyendo el valor en el
cual ocurrió la disminución de los sonidos, y cuando desaparecieron (p.ej.: PA
= 120/80/70 mm Hg).
En
el caso que los ruidos disminuyen de intensidad, y posteriormente nunca
desaparecen, la presión diastólica se considera aquella en que los ruidos
disminuyen de intensidad.
Puede
ocurrir una diferencia de la presión arterial entre un brazo y el otro cuando
existen lesiones estenosantes (p.ej.: en ateroesclerosis o arteritis de grandes
arterias). La presión arterial en las extremidades inferiores generalmente es
mayor que en las superiores, salvo en enfermedades como una coartación de la
aorta.
En
pacientes con hipertensión arterial y en tratamiento con medicamentos, conviene
medir la presión arterial estando acostados y sentados o de pie. También, es
recomendable, por lo menos al principio, medir la presión en ambos brazos.
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