SEMIOLOGIA BASICA

INTRODUCCION:

La Semiología, es la ciencia que se ocupa de la búsqueda y reconocimiento de los Signos y Síntomas, para llegar a un Diagnóstico.

La Semiología es la lógica de la medicina, es donde debemos aprender a pensar el ¿ por qué el hombre se enferma, que contexto social  condiciona su problema, como se relaciona entre si  esa persona.

Tanto el conocimiento de las maniobras semiológicas  como el de los signos y síntomas es imprescindible para la actividad médica.

OBJETIVOS:Al realizar el estudio de esta materia el alumno se encontrara en condiciones de:

·         Interpretar la semiología como lógica de la medicina

·         Conocer estrategias utilizada para el diagnóstico clínico

·         Confeccionar una Historia Clínica completa

·         Interpretar los signos y síntomas de una enfermedad

·         Reconocer los principales síndromes y patologías

·         Identificar las condicionantes sociales, culturales y ambientales en el proceso salud enfermedad

·         Realizar un examen físico completo en forma eficiente y sistemática

·         Aplicar técnicas semiológicas en cada aparato o sistema

·         Aplicar conocimiento clínico

·         Pedir exámenes complementarios

·         Reconocer el valor de la Historia Clínica como un documento médico legal

·         Desarrollar habilidades de comunicación verbal y no verbal, para facilitar la interacción médico paciente

·         Cuidar la integridad física del paciente, respetando su intimidad

DEFINICIONES EN SEMIOLOGIA:

Semiología: Es la rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones de enfermedad y sus consecuencias, se divide en dos partes importantes que son: La Semiotecnia que es la técnica de la búsqueda del signo y la Clínica Propedéutica que es la enseñanza preparatoria destinada a revisar e interpretar los signos y los síntomas para llegar a un diagnóstico.

Síntoma:

Es la manifestación Subjetiva de la enfermedad que es percibida exclusivamente por el paciente y que el médico puede descubrir solo por el interrogatorio o anamnesis ( Dolor, Palpitaciones, disnea…)

Signo:

Es una manifestación objetiva de enfermedad, descubierta por el médico mediante el examen Físico (Soplo, Estertores, Esplenomegalia….) o con la ayuda de métodos complementarios de diagnóstico.

Síndrome:

Es el conjunto de signos y síntomas relacionados entre si, es decir que tienen una fisiopatología común y que obedecen a diferentes etiologías ( Síndrome Meníngeo, Síndrome Cerebelos, Síndrome Nefrótico). Cuando un conjunto de síntomas y signos obedecen a una sola causa, se constituye una Enfermedad.

Patognomónico:

 Se denomina así a un síntoma o signo distintivo o constructivo de una enfermedad y que por lo tanto basta por si sola para establecer un diagnóstico. Demuestra de manera absoluta una enfermedad.

Diagnóstico:

Consiste en la identificación de una enfermedad para deducir su pronóstico y medicación terapéutica.

Iatrogenia:

Es aquel daño que produce el propio médico y que puede ser:

·         Iatrogenia Psicológica: Daño de la integridad psíquica del individuo y sus principios éticos morales que pueden producir el empeoramiento del padecimiento o enfermedad.

·         Iatrogenia No Psicológica: Daño de la integridad física del paciente.

Relación Médico Paciente:

Se desarrolla como un acto en el espacio y en el tiempo, es un dialogo entre dos únicos personajes, comienza por una confianza, por una confidencia, por una confesión, prosigue con un examen y finaliza en la prescripción de un tratamiento.

El médico no debe tomar al paciente como un objeto de estudio o de investigación, el profesional debe adoptar ante él una postura fraternal, de interés y desapasionada.

La asistencia del paciente a la consulta solo teniendo parientes dependerá de varios factores.

·         Índole de la dolencia o padecimiento

·         Costumbre de cada país

·         Fortaleza de los lazos familiares

Ética Médica:

Es la ciencia sobre la moral su origen y desarrollo y normas de conducta  de deberes hacia la sociedad, el  estado o una profesión.

La ética médica es una manifestación de la ética general, es el conjunto de principios y normas que deben regir la conducta de los trabajadores de la salud, desarrolladas en determinadas actividades profesionales especificas encaminadas a lograr la preservación y mejoramiento de la salud de personas sanas o el tratamiento adecuado y recuperación de las personas enfermas dentro del marco fraternal, humano y científico. Es un deber una obligación.

Ética Médica en la Práctica Médica:

Por medio del lenguaje se pueden violar principios éticos que hay que tener en cuenta en las entrevistas, porque afectan la comunicación. Uno de estos principios es el trato a las personas, la educación, brindando privacidad sin interposiciones durante la entrevista y el examen físico, respetando el pudor en el caso de las mujeres, explicar a los pacientes todo el procedimiento a realizar, tranquilizar al paciente, para logar mejorar la cooperación , la comunicación, brindando confianza, seguridad. Es mejor si durante todo el procedimiento este un familiar.

Historia Clínica:

El expediente clínico es un documento donde se recogen en orden cronológico todos los datos de una misma persona o paciente, relacionados con el estado de salud o enfermedad.

La Historia Clínica sea cual fuera la situación clínica y el lugar donde se realiza consta de dos componentes principales.

·         Interrogatorio o Anamnesis

·         Inspección

Interrogatorio: Es el primer acto médico que conduce al diagnóstico, se basa en el contacto interpersonal, protagónico por el enfermo que sufre y el médico en quien es aquel en que confía y al que acude para que cure o alivie sus dolencias.

La frase “Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico” (Komer), (Sterch) “Para el diagnóstico una hora de cuidadoso interrogatorio, vale más que diez horas  de exploración”, (Padilla) cuando dice ”La anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnóstico”.

Es la parte  del examen clínico a la que nunca se debe escatimar tiempo y lña que exige mayor ciencia y experiencia del médico.

Hay directrices que condicionan el interrogatorio:

·         Dejar que el paciente exponga libremente sus molestias

·         Intervención del médico ante un paciente poco explicito, donde el médico realiza un interrogatorio dirigido para aclarar y completar lo expuesto por el paciente.

·         Escuchar con atención y sin prisa.

·         El médico debe estar frente al paciente, escuchando su relato.

·          Hacer preguntas en orden lógico.

·         Decir al paciente la verdad o se le dice una verdad a medias.

·         El médico debe reflejar sensación de seguridad.

·         El interrogatorio debe continuar durante el Examen físico.

Inspección: 

Es la aplicación de todos los métodos necesarios para la realización de un examen físico adecuado, realizando una correlación con todos los datos positivos obtenidos del interrogatorio, en contacto directo con el enfermo o paciente.

Finalidad e Importancia Médico Legal de la Historia Clínica:

Puede definirse desde varios puntos de vista, gramatical, aspecto jurídico, concepto médico asistencial o desde el área medicina legal, definiéndose como el documento médico legal donde queda registrada toda la relación del personal de salud con el paciente, es decir todas las actividades realizadas con él y todos los datos referentes a sus salud que se elaboran con la finalidad de facilitar sus asistencia desde su inicio hasta su resolución. La finalidad es recoger datos del estado de  salud del paciente, el motivo del médico de realizar la historia clínica es el requerimiento de una prestación de servicios de salud por parte del paciente. Sin la Historia Clínica el médico no podrá tener una versión completa y global del estado de salud del paciente..

·         A nivel de la docencia e investigación a partir de la historia clínica se pueden realizar estudios de investigación sobre determinadas patologías.

·         En la evaluación de la calidad la historia clínica, refleja la relación médico paciente

·         DE forma administrativa la historia clínica sirve para el estudio de la gestión

·         Desde el punto de vista médico legal.

·         Elemento de valor jurídico en caso de responsabilidad médico profesional

El incumplimiento alno realizar la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones:

·         Mala praxis clínica asistencial por incumplimiento de la normativa legal.

·         Defecto de gestión en los servicios clínicos.

·         Riesgos de responsabilidad, al paciente, institución y a la parte administrativa

·         Riesgo médico legal.

Características de la Historia Clínica:

·         Confidencialidad.

·         Seguridad.

·         Disponibilidad.

·         Única.

Requisitos de la Historia Clínica:

·         Veracidad

·         Exacta

·         Rigor técnico de Registro

·         Completa

·         Identificación del Profesional

Existen dos clases de Historia Clínica:

            1.- La Historia Clínica Clásica

            2.- La Historia Clínica Orientada por Problemas

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA:

1.- ANAMNESIS:

            1.1.- Datos Personales

            1.2.- Motivo de Consulta o Internación

            1.3.-  Historia de la Enfermedad Actual

            1.4.- Antecedentes Personales Patológicos

                        1.4.1.- Antecedentes  de Hospitalizaciones Previas

                        1.4.2.- Antecedentes de Operaciones

                        1.4.3.- Antecedentes de Alergias

                        1.4.4.- Antecedente de Inmunizaciones

            1.5.- Antecedentes Personales No Patológicos

                        1.5.1.-  Residencia

                        1.5.2.-  Ocupación

                        1.5.3.-  Dieta

                        1.5.4.- Vivienda

                        1.5.5.-  Sueño

                        1.5.6.- Hábitos

                                   1.5.6.1.-  Consumo de bebidas alcohólicas

                                   1.5.6.2.-  Consumo de Tabaco

                                   1.5.6.3.- Consumo de Drogas

                        1.5.7.- Antecedentes Gineco- Obstétricos

                                   1.5.7.1.-  Menarca

                                   1.5.7.2.-  Ritmo

                                   1.5.7.3.- Fecha de la Última Mestruación (FUM)

                                   1.5.7.4.-  Número de Embarazos

                                   1.5.7.5.-  Número de Partos

                                   1.5.7.6.-  Número Cesarias

                                   1.5.7.7.-  Número de Abortos

            1.6.- Antecedentes Familiares

2.- Examen Físico

            2.1.- Examen Físico General

                        2.1.1.- Signos Vitales

                        2.1.2.-  Apariencia General

            2.2.- Examen Físico Segmentario

                        2.2.1.- Examen de Cabeza y Cuello

                        2.2.2.- Examen del Sistema Respiratorio

                        2.2.3.- Examen del Sistema cardiovascular

                        2.2.4.-  Examen del Sistema gastrointestinal

                        2.2.5.- Examen del Sistema Genito Urinario

                        2.2.6.- Examen del Sistema Hematopoyético

                        2.2.7.- Examen del Sistema Nervioso

                        2.2.8.- Examen del Sistema Locomotor

                        2.2.9.- Examen del Sistema Endocrino

3.-  Exámenes Complementarios

            3.1.-  Laboratorio

            3.2.-  Radiología

            3.3.-  Ecografía

            3.4.-  Electrocardiograma

            3.5.-  Tomografía

            3.6.- Otros Exámenes Complementarios

4.-  Diagnósticos

            4.1.- Diagnósticos Presuntivos

            4.2.- Diagnósticos Diferenciales

5.-  Plan Terapéutico

EXAMEN  DE  CABEZA  Y CARA

I.  EXAMEN DE CABEZA

1.  INSPECCCION

a.    Conformación  General  Normal:

           Normocefalo: Proporciones armónicas.

           Diámetro longitudinal mayor al transversal, con una  relación 5: 3

Índice Cefálico: ancho / largo X 100  = 75-80

b.    Conformación  General  Anormal:

Braquicefalia : Pícnicos, ciertas razas . Diámetro transversal se   acerca al  longitudinal

           Dolicocefalia : Leptosómicos.  Diámetro longitudinal  aumentado

           Macrocefalia Raquitismo,  Acromegalia , Enf.  Paget

Hidrocefalia: Congénita (toxoplasmosis), Adquirida (Meningitis

c.    Cuero Cabelludo:

           Distribución:

Hombre: El  límite frontal de tipo “masculino” mayor despoblamiento    capilar en regiones frontales y temporales  o entradas laterales con mayor secreción seborreica

            Mujer: El límite frontal  recto y entradas laterales   esbozadas

Tipos de cabello: Cabellos Lisos o leicotricos, cabellos Ondulados o         cimotricos, cabellos  encrespados o ulocricos

          Cantidad:

Normal

Alopecia: Senil,  Hereditaria, patológica (Hipotiroidismo, virilización en  mujeres)  y  transitoria   (estrés, fármacos )

                    

2.     PALPACION

Ø Protuberancias : (Tumores craneales, quistes  sebáceos, Hematomas, edemas)

Ø Depresiones: Fracturas

Ø Estado de la suturas y Consistencia ósea: Lactantes estado de las fontanelas,  ablandamiento óseo por Osteomalacia  )

Ø Presencia de Frémitos

Ø Puntos Dolorosos: Hematomas, Fracturas

3.     PERCUSION

       No se realiza  por lo general    

4.     AUSCULTACION

       Soplos Arteriales o arteriovenoso  por Aneurismas de las arterias cerebrales

II. EXAMEN DE CARA

Facies o cara es el acumulado de características de la configuración anatómica, rasgos expresivos  y de la coloración de la cara, la que nos permitirá hacia una impresión  diagnostica,  además de revelar el estado de ánimo, el estado de nutrición o de hidratación.

Clasificación por sistemas:

 Alteraciones  Cardiocirculatoria

·         Facies Mitral: Propia de la Insuficiencia Mitral

Características: Cianosis en  pómulos, nariz, labio y  mentón

·         Facies aórtica:   En insuficiencia valvular aórtica

Características: Palidez especialmente peribucal (cardíacos blancos de Laségue) con pulsación visible en las arterias temporales y carotídeas y el movimiento rítmico de la cabeza hacia delante y hacia atrás, acompasadamente con cada latido cardíaco (signo de  Musset).

·         Facies Arterial: Propia de la  Enfermedad de Takayasu – Martorell

Características: Obliteración de los troncos supra aórticos, atrofia de los músculos faciales, desaparición de tejido celular  subcutáneo

·         Facies Venosa: Por  Síndrome de la cava superior  por  obstrucción (CA   broncopulmonar)

Características; Bultoso, cianótico a nivel frontal y cervical turgencia de venas frontales;   en nariz y  pómulos  telangiectasias; Edema facial y edema en esclavina

·         Facies por Angina de pecho

Características: Pálida con expresión dolorosa,  angustia

·         Facies por infarto de Miocardio:

Características: Piel grisácea plomiza con expresión dolorosa, terror

Alteraciones Endocrinas

1.  Facies Acromegalica: Alteración  de la hipófisis anterior por tumor e lóbulo  anterior, que provocara aumento de secreción de la hormona del crecimiento.

  Características: Crecimiento de los hueso faciales; nariz gruesa abultada;   

  arcos superciliares y cigomáticos prominentes; prognatismo; macroglosia y

  labios turgentes

2.    Facies Addisoniana o Melanodermica: En la insuficiencia suprarrenal

crónica  insuficiencia suprarrenal crónica.

Características: Es inexpresiva, la piel se encuentra deshidratada oscurecida, con pigmentación gris o marrón en mucosa oral, disminución del tejido adiposo

3.  Facies Adrenogenital: En mujeres con tumores virilizantes en ovarios o en las suprarrenales productores de andrógenos

Características: Facies virilizada: De apariencia masculina se presencia     de hirsutismo (barba y bigote), acné facial, calvicie y enrojecimiento facial.

4.  Facies Cushing: asociados al consumo excesivo  de corticoides

Características: “cara de luna llena” piel más fina, eritematosa, hendidura palpebral estrechada,  la boca de labios estirados (boca de pez,  hipertricosis  en mujeres, niños y lesiones de acné,), se acompaña de un cuello corto y grueso y giba dorsal ocasionada por depósito de tejido adiposo en la zona cervical y dorsal.

5.  Facies Mixedematosa: Característica del hipotiroidismo

Características: Abotagada, hinchada e inexpresiva con piel engrosada pálida con cianosis en  pómulos, edema en parpados y engrosamiento de la piel a nivel de nariz, labios   

6.  Facies Hipertiroidea o Tirotóxica: Típica de hipertiroidismo

Características: Expresión ansiosa con piel rosada sudorosa, mirada brillante con protrusión ocular,  retracción del parpado superior sin parpadeo

7.    Facies Cretínica: Por insuficiencia tiroidea congénita

Características: Inexpresiva con piel gruesa arrugada;  párpados edematoso; nariz ancha;  boca entreabierta  con labios y lengua gruesos 

Alteraciones Hematológicas:   

1.  Leucémica: En Leucemia

Características: Abotagada piel cérea labios decolorados manchas purpúricas o equimóticas en parpados y labios

2.  Facies de Anemia:

Características: Piel pálida

3.  Facies  poliglobulica : En eritrocitosis secundaria, policitemia vera

Características: Piel purpúricas, conjuntivas hiperémicas en pómulos varicocidades capilares   

4.  Facies Hemolítica:

Características: Hemorragias cutaneomucosas  en piel de parpados, conjuntivas y pómulos

5.  Facies talasémica: Propia  de la anemia de Cooley

Características: anomalías en el desarrollo de los huesos craneales y del rostro debido al excesivo crecimiento de la médula ósea en respuesta a la hemólisis exagerada. La exuberante proliferación medular de los huesos planos del cráneo sumada a la presencia de notables pliegues en el epicanto imprimen a la fisonomía un aspecto mongoloide ("facies de ardilla").

FACIES DE ORIGEN RENAL

1.  Facies por nefritis: En la glomerulonefritis aguda

Característica: Piel pálida edematosa, mayor acumulo de liquido en parpados

2.  Facies por uremia crónica:

Características: Piel amarillenta por reducción actínica de los cromógenos urinarios retenidos.

      FACIES DE ORIGEN NERVIOSO:

1.  Facies Parkinsoniana: Propias de Parkinson, en el parkinsonismo postencefálico y en otros estados parkinsonoides.

Características: inexpresiva mirada fija y parpadea rara vez ; la piel lustrosa;  la boca entreabierta y fluyendo saliva por una de sus comisuras. Se observa en la enfermedad

2.  Facies del síndrome de Claude Bernard Horner: Por parálisis del simpático cervical

Características: enoftalmía,  miosis y congestión de la conjuntiva, todo del lado de la parálisis.

3.    Facies en la enfermedad cerebrovascular: Por A.C.V.

      Características: Rostro inmóvil, con la mejilla del lado paralizado agitada por  

      los movimientos respiratorios.

4.    Facies encefálica: Debido  a encefalitis letárgica epidémica o enfermedad

de Von Economo-Cruche

      Características: Semblante somnoliento y estuporoso 

5.    Facies hemiatrófica: Enfermedad de Romberg

Características: Mitad de la cara es más pequeña que la otra como consecuencia de la atrofia de la piel, músculos y huesos correspondientes a dicha mitad.

6.  Facies hemihipertrófica: En  enfermedadde Friedreich-Montgomery

Características: opuesta a la anterior, apareciendo la mitad afectada de la cara más grande que la otra.

7.  Facies por parálisis facial periférica: Debido a lesión del VII par craneal  Características: hemiatrofia facial, con pérdida de las arrugas de la frente, aumento de la hendidura palpebral, epifora, desviación del ojo y de la comisura labial hacia arriba.

Facies de Hutchinson:

Características  consiste en la inmovilidad de los ojos y ptosis palpebral unilateral o bilateral por oftalmoplejía externa nuclear progresiva con extensión de la cabeza a fin de poder ver.

8.  Facies del Tétanos: También conocida como facies de la risa sardónica o del espasmo cínico

Características: Permanente contractura de la musculatura facial, con estiramiento transversal de las comisuras palpebral y labial, al mismo tiempo que la cavidad  oral  queda entreabierta por retracción de los labios en una especie de risa fija.

Facies según la coloración de la piel:

1.  Pálida: En  anemia, anemia hemolítica, endocarditis bacteriana, Palidez familiar, esclerosis dérmica en ancianos, vasoespasmos.

Características: Color blanquecino de la piel y mucosas.

2.  Cianótica: las causas más comunes son:

·      Cardiopatías congénitas cianóticas niños) Cortocircuito venoso arterial a nivel del corazón

·      Trastornos de la hematosis : Tuberculosis miliar, asma bronquial, bronco-neumonía

·      Estasis  sanguínea capilar : Insuficiencia circulatoria del ventrículo derecho, oclusión de la vena cava superior, fistula aorto-cava

Características:  coloración azulada de la cara incluyendo las conjuntivas palpebrales  o solo las mejillas, el mentón, los pabellones auriculares, la nariz y los labios , debido al  5% o más de hemoglobina reducida  en sangre capilar  

3.  Facies ictérica: Las causas son:

·      Hemolisis por fragilidad congénita o adquirida de los glóbulos rojos o bien por resorción de la sangre

·      Retención de bilirrubina por alteración del hepatocito (ictericia hepatocelular)

·      Resorción de bilis por obstrucción a su eliminación (ictericia obstructiva)

Características: La piel de la cara y de las conjuntivas y mucosas se    encuentra con un tono amarillo limón (flavínica), amarillo rojizo (rubicunda) o amarillo verdosa (verdínica) por el incremento  de los niveles de bilirrubina en sangre (más de 2mg. por 100 ml (umbral de la ictericia)

4.  Facies melanodérmica: Propias de exposición prolongada al sol, raza negra, enfermedad de Addison, hemocromatosis

Características: La piel se encuentra con una coloración morena y aún negra por acumulación anormal de la melanina

Por Alteraciones de origen cutáneo-mucoso

1.  Facies lúpica: Propia de lupus eritematoso sistémico

Característica: Eritema en vespertilio o en mariposa, cuyo cuerpo asentaría en el dorso nasal y las alas se desplegarían en la región malar. El eritema está constituido por placas induradas rojas o violáceas, planas o ligeramente elevadas, de bordes netos y recubiertas de escamas cuyo desprendimiento deja a la vista folículos pilosos dilatados.

2.  Facies de la dermatomiositis:

Características:

Eritema conformado de placas rojo-violáceas de color heliotropo de bordes deprimidos con una superificie discretamente engrosada y descamativa predomina en la zona periorbitaria originando  la facies lila o violácea de Fanconi y el edema. El primero puede manifestarse como un enrojecimiento difuso o bien en forma de. Cuando esta erupción.

Edema en  párpados de consistencia dura y le da a la cara un aspecto abotagado e inexpresivo ("facies de alabastro").

3.  Facies esclerodérmica:

Características: El esqueleto se transparenta a través de los tegumentos adelgazados y densos, los pómulos salientes y las mejillas oprimidas con su piel adherida al esqueleto. La frente sin arrugas es lisa y brillante. La nariz debido a la retracción de los tejidos está adelgazada y la punta como un gancho, dirigida hacia el labio superior. Los labios finos tirantes, no pueden cerrar la boca que permanece entreabierta ("en bolso de marinero"). Las orejas están adheridas al cráneo y los párpados por su retracción no pueden cerrarse completamente

4.  Facies caquéctica: Propio  en los períodos terminales de las enfermedades consuntivas, particularmente en el cáncer,

Características: Piel de la cara  pálido-grisáceo, ojerosa, con desaparición del tejido subcutáneo y la bola adiposa de Bichat e hipotrofia muscular.

A.   Examen de las cejas:

 Conformación normal: Son arcos formados de pelos

Alopecia de las cejas: Generalmente acompañada de alopecia del cuero        cabelludo en sífilis,  hipotiroidismo, LES

B.   Examen de los Ojos:

1.    Parpados: Se examina forma, posición, movimientos y color

Posición Alterada:

·  Entropión: Inversión o torsión hacia adentro del borde palpebral  parpado por hipertonía del orbicular de los parpados, retracciones conjuntivales en  lesión sifilíticas, tracoma, Difteria conjuntival

·  Ectropión:  Eversión o versión  hacia afuera del borde del parpado causado por hipotonía o paralisis del orbicular de los parpados o tejido cicatrizal de la piel  del  parpado

        Forma Alterada:

·  Edema: Las causas más comunes procesos alérgicos

·  Enfisema:

·  Blefaritis:

      Posición y Movimientos alterados:

·    Ptosis palpebral:

Del Parpado superior “Blefarochalasis” aumento de peso

Ptosis palpebral verdadera por parálisis del motor ocular común

Ptosis palpebral ligera en Síndrome Bernard  Horner por parálisis del simpático superior

·    Lagoftalmo: Oclusión incompleta del parpado en parálisis facial periférica

·    Blefaroespasmo: Son oclusiones espasmódicas persistente e intermitentese presentan ante estímulos irritantes a los ojos o parpados

·    Exoftalmia: El globo ocular se encuentra prominente dando la impresión de que el globo ocular se quiere protruir de la cavidad orbitaria por lo general es bilateral en tirotoxicosis  enfermedad de Graves Basedow, el  Exoftalmos Unilateral se da en  hemorragias, enfisemas  y flemones de senos paranasales  

·    Estrabismo: Los globos oculares encuentran con distintos ejes visuales. Clases de estrabismo: Convergente, Divergente, Concomitante, No concomitante y vertical  

·    Nistagmos: Son movimientos oscilatorios, espasmódicos en sentido  horizontales o verticales, producido en acto reflejo por de la excitación del oído interno, nervio vestibular o afecciones del laberinto también en Provocado en afecciones del sistema nervioso ( esclerosis diseminada, Tumores en cerebelo)   

2.    Conjuntiva.-

Alteraciones en la apariencia

 Conjuntivitis: Tumefacta, enrojecida con exudados purulentos

 Xeroftalmia: Las  áreas conjuntivales y  córneas se encuentran secas y sin   

 brillo, como resultado de un déficit de vitamina A, se asocia a ceguera    

 nocturna.

  

Alteraciones en el color:

  Anemias: Están pálidas

  Ictericia: Tienen una coloración  amarillenta sobre el fondo de la esclerótica

Alteraciones Funcionales:

  En la epifora: Aumento de la salida de lagrimas en obstrucción de las vías 

  lagrimales

  En la xeroftalmia: Anormalmente secas

  

3.    Esclerótica

Alterada en:

 Avitaminosis A: Picazón, fotofobia, disminución de la agudeza visual,

 Enfermedad de Lobestein: Coloración azul brillante

 Buftalmia: Distención global de la esclerótica 

  

4.    Cornea:

Alteraciones en:

 Arco corneal: Grisáceo en ancianos

 Nubéculas: Son opacidades en la cornea

 Leucomas: Opacidades  intensas y opacas en la cornea que evolucionan a     ulceraciones en cornea

 Queratitis: Enrojecimiento, tumefacción y ulceras en la cornea

5.    Pupilas

Color.-  Normalmente son negras pero cambian de color por procesos inflamatorio y   opacidades del cristalino presentes irregularidades en alteraciones neurológicas, lesiones oculares

Tamaño.-

 En la Miosis < 2mm bilateralmente

 En la Midriasis > 4mm bilateralmente

 Anisocoria el tamaño de ambas  pupilas son diferentes

 Discoria: tamaño y forma de ambas  pupilas son diferentes

 Irododonesis.-

 Inexistente: En la  Sífilis (fijeza pupilar)

 Exageración: esclerosis diseminada, meningitis aguda incipiente, epilepsia,   

 hippus y bocio exoftálmico

6.    Nariz

Tamaño y Forma.- Varían según las razas aunque también se pueden  

 modificar de acuerdo a traumatismos, tumores y otras patologías.

 Nariz en silla de montar en la sífilis por destrucción de de huesos nasales

 Nariz Corta con puente deprimido Propia de la facies mongólica

 Nariz ancha y chata: En  mixedema

 Nariz deforme e hipertrofiada: LES, Rinofima.

 Color.-  Rubicunda en crónico, trastorno endocrino, telangiectasia  

 Movimiento de las Alas: Se da en las  Disnea intensa

 Inspección de las ventanas nasales y porción anterior de la nariz.- Se  

       realiza con paciente ligeramente inclinado hacia atrás y buena iluminación en

       busca de epistaxis, hidratación , características de las posibles secreciones

       nasales encontradas

Examen de  Orejas y oído externo

Orejas

Alteraciones del tamaño y forma: Macrotia, microtia y politia; Tumores malignos(Epitelioma sarcomas) y benignos(Quiste sebáceo, angiomas); Tofos en el hélix por patología gotosa.

Alteraciones en la Coloración: Cianótica

Examen del conducto auditivo Externo:

Fractura de base de cráneo: Antecedentes de traumatismo craneal, presencia de sangre sin coagular y LCR

Tapones cerosos: Los Síntomas locales zumbidos, hipoacusia o sordera, Sensación de presión o cuerpo extraño y mareos

Salida de pus y sangre por el conducto auditivo externo por ruptura de timpano en caso de otitis media supurada

Región mastoidea sensible a la palpación tumefacta en otitis propagadas a celdas mastoideas.

Examen de Boca 

Inspección

1.  Labios:

a.  Alteración del Color (cianosis, palidez)

b.  Malformaciones congénitas: Fisura en labio cerca a  línea media del labio característica de labio leporino simple

c.   Asimetría labial: En parálisis del nervio facial la comisura labial del lado afectado se encuentra entreabierta y descendida y la del lado sano esta atraída hacia arriba y hacia afuera

d.  Hidratación: 

2.    Mucosa Oral: Inflamada  en infecciones virales ( estomatitis), traumatismo , quemaduras

3.    Encías:

Gingivitis simple : Inflamadas, rojizas

Escorbuto: rojizas azuladas, tumefactas, reblandecidas y sangran con facilidad

4.    Dientes:

-  Las alteraciones en su morfología son típicas de patologías como en:

Sifilis (Cuerpos de Carabelli) Eminencia mamilar en la cara interna de los primeros molores superiores

Hutchinson: Forma de desentornillador

-       Lesiones como las caries

5.    Alteraciones del Paladar Óseo:

Forma Ojival: en Raquitismo, Sífilis congénita

Fisura Palatina en goma sifilica, leishmania

6.    Lengua  

a.  Saburral : A causa de dormir con la boca abierta, ayunos prolongados, dietas liquidas, digestiones penosas, disminución del acido clorhídrico

Características: Cubierta por una placa blanquecina constituida por papilas filiformes, leucocitos, células epiteliales, detritus, bacterias y hongos  

b.  Escrotal: En heredosífilis, alcoholismo, pelagra

Características: Varios  surcos en su cara dorsal

c.  Geográfica: Propia de  Glositis exfoliativa

Características: Zonas  superficiales circulares e irregulares desnudas  generalmente en la punta t bordes de la lengua

d.  Pilosa negra: Personas  que hayan sido sometidas a rayos X en varias

  ocasiones ;  tratamiento con antibióticos y Sulfamidas;

  Características: Papilas atróficas y de coloración negra el resto de la

  mucosa con coloración normal.

SEMIOLOGIA DE  LOS PARES CRANEALES SENSITIVOS, MOTORES Y MIXTOS

 Nervio olfatorio (I par craneal)

 Exploración

lconsiste en determinar si el pa­ciente percibe olores de sustancias conocidas (café, ja­bón, chocolate), evitando sustancias irritantes (alcohol, ácidos), en cada fosa nasal por separado, comprobando que ambas estén permeables, y estando los ojos y la boca del paciente cerrados. Se solicitará al paciente si percibe algún olor, y si la respuesta es positiva que lo identifique. Conviene señalar que aunque no se identifique el olor, su apreciación es suficiente para descartar anosmia

Nervio óptico (II par craneal

Agudeza visual

Examine cada ojo por separado (permita que el pacien­te use sus gafas o lentes de contacto) – Visión de lejos. Tabla de Snellen (filas de letras con tama­ño decrecientes), colocada a 6 m de distancia, comen­zando por ojo derecho, se hace que el paciente lea cada línea hasta que no sea capaz de distinguir detalles. – Visión de cerca. Tabla de Jaeger, colocada a 30 cm. Si la lectura no es posible, se realiza prueba de visión cuenta dedos, colocándose a 1 m. Si la visión es menor, hay que determinar si percibe luz.

Campo de visión

La campimetría por confrontación es la técnica más sen­cilla, rápida y flexible. El explorador se sitúa “nariz con nariz” frente al paciente, a una distancia de alrededor de 1 m. Cada ojo se examina por separado; el explorador ce­rrará un ojo y el paciente el ojo situado enfrente. Ambos ojos abiertos se mirarán. El explorador pedirá al paciente que le informe del momento en que observa por primera vez un objetivo (p. ej., un dedo del explorador) que entra plenamen­te en el campo de visión del explorador (campimetría de contorno) y que se moverá a una distancia equidis­tante entre ambos desde la periferia hacia adentro en cada cuadrante de visión. Otro método para explorar el campo visual por confrontación es el recuento de dedos. Se usará el campo visual del explorador como control.

Interpretación

Un escotoma es un defecto en un campo visual. Según el nivel donde se localiza la lesión de la vía visual pode­mos diferenciar entre: – Lesiones prequiasmáticas. Producirán escotomas o amaurosis del mismo lado de la vía afectada. – Lesiones quiasmáticas o retroquiasmáticas. Hemianop­sia bitemporal, cuadrantanopsia bitemporal superior o inferior (si lesiones en quiasma) y hemianopsia homó­nima contralateral o cuadrantanopsia homónima supe­rior/inferior (en lesiones retroquiasmáticas.